DSM-5 10 jaar later. Nou én?

“Nu het ding af is en bijna gepubliceerd, is het tijd om vooruit te kijken. Wat kunnen we met de DSM en hoe moet het nu verder?” Daarmee opende ik in 2013 mijn column over de DSM-5 op het symposium van Discura in Nyenrode. Hebben we inmiddels een antwoord op deze vraag? Niet echt, althans: discussie en ongemak over de toepassing van het classificatiesysteem is er nog altijd.

Of de kritiek op de DSM-5, die al in de aanloop van het definitieve ontwerp luid en duidelijk naar voren werd gebracht, terecht is, hangt af van het perspectief van waaruit je ernaar kijkt. De veelgehoorde kritiek, maar ook de voordelen van de DSM-5, kunnen we als volgt samenvatten. Allereerst maakten critici zich zorgen dat de DSM-5 normale menselijke ervaringen en emoties zou pathologiseren. Dat zou vervolgens kunnen leiden tot overdiagnose en onnodige medische behandeling. Verder classificeerde het systeem psychische aandoeningen vooral als discrete, afzonderlijke categorieën. Was een dimensionale benadering, waarin psychische stoornissen begrepen worden als een continuüm of spectrum, niet beter geweest? Er zijn ook zorgen geuit over de betrouwbaarheid en de validiteit van de definities en criteria van de DSM-5. Hoe groot was de kans dat verschillende clinici tot dezelfde diagnose zouden komen? En stellen de op de DSM-5 gebaseerde uitspraken werkelijk vast wat ze beogen te doen? Niet te vergeten was er ook de bezorgdheid dat de DSM-5 te veel het belang van de farmaceutische industrie behartigde.

Tegenover de kritiek stonden en staan weer de argumenten om de DSM-5 toch maar te ondersteunen. Het systeem biedt immers ‘een gemeenschappelijke taal’ voor psychiaters en andere zorgverleners binnen maar ook buiten de psychische zorg. Het zou toch wel handig zijn als middel om behandelplannen te ontwikkelen; onderzoekers zouden door de DSM-5 beter specifieke stoornissen kunnen bestuderen. Verder was er, in ieder geval in Nederland, het belang om duidelijk te krijgen wie, bij welke diagnose, een vergoeding zou krijgen voor de geleverde zorg.

De discussie rondom de komst van de DSM-5, maar ook jaren later, leidde niet alleen binnen de psychiatrie tot discussie. De dagbladen boden ruim baan voor opinieartikelen. Dat was zeker zo toen kopstukken in de psychiatrie, waaronder de voorzitter van de vereniging van psychiaters in Nederland, de stelling verkondigden: ‘schizofrenie bestaat niet’. Voorstanders van de DSM-5, ervan uitgaande dat die er ook zijn, hoor je niet vaak.

De psychiatrie is een medische discipline. Is die onenigheid over het gebruikte classificatiesysteem uniek voor de psychiatrie? Het lijkt er wel op. Er is natuurlijk ook elders wel eens discussie over criteria of naamgeving, maar dat komt zelden in de openbaarheid, hoogstens de uitkomst ervan. In het verleden zijn er wel eens aandoeningen 'verhuisd' van de ene naar de andere discipline, zoals epilepsie, of zijn ze voorzien van een andere naam (chronisch vermoeidheidssyndroom heet nu myalgische encefalomyelitis, ME). Dat zijn eerder incidenten, net zoals wanneer de criteria of er wel of niet sprake is van een bepaalde aandoening werden aangescherpt. Somatische aandoeningen zijn echter goed te koppelen aan de uitkomsten van bloedtesten, weefselbiopsieën of medische beeldvorming.

De diagnose van een psychische stoornis is meestal afhankelijk van subjectieve symptoomrapportages en gedragsobservaties, en vooral door goed te luisteren naar wat een patiënt te vertellen heeft. Dat is niet alleen heel ingewikkeld, maar het maakt de psychiatrie ook meer vatbaar voor discussie. De behoefte aan iets als een DSM-5 heeft er ook mee te maken dat er bij psychische aandoeningen een moeilijk te duiden overgangszone bestaat tussen normaal en gestoord gedrag. En dan is er ook nog eens de evidente beïnvloeding van psychische aandoeningen door sociale en culturele processen. Om diagnostische uitspraken te kunnen legitimeren, is een DSM-5 zeker handig. Maar het doet de discussie niet verstommen. Er blijven altijd genoeg argumenten over om voor te stellen de DSM-5 maar helemaal af te schaffen, of iets heel anders te ontwikkelen.

In mijn 10 jaar geleden uitgesproken column stelde ik dat de psychiatrie zich in een crisis bevindt, maar dat de DSM-5 daarvan niet de oorzaak is – hoogstens het symptoom. Ik vond het toen niet zo productief om te veel aandacht te besteden aan de zoveelste hervorming van de DSM. Strijd ertegen zag ik trouwens als een gevecht tegen windmolens. Het leek me wel mogelijk én nodig om er met elkaar goed over na te denken hoe je werkelijk meetbare vooruitgang brengt in de epidemiologische kerncijfers. Hoe we de psychische processen en toestanden van mensen met psychische aandoeningen ook in woorden vangen (of dat welbewust achterwege willen laten), het is onmiskenbaar dat er heel veel mensen zijn met ernstige psychische aandoeningen. Hoe lossen we hún crisis op?