Vroeger is beter

Met deze, wat dubbelzinnige titel, duid ik op het gegeven dat in de gezondheidszorg in het algemeen betere resultaten worden geboekt als we vroegtijdig handelen, liefst preventief. Dit geldt ook voor de psychische gezondheidszorg. Het huidige beeld is dat we vaak (te) laat in beeld komen en specialistische kennis niet effectief wordt benut. Dat we nu vaak nog niet goed weten hoe we vroegtijdig kunnen handelen, waarop we moeten letten om valide en betrouwbaar indicaties te kunnen stellen dat er zich een probleem ontwikkeld dat aandacht behoeft, is wat anders. En ook preventie staat nu nog in de kinderschoenen. Maar op deze terreinen doen zich zoveel ontwikkelingen voor dat we de traditionele scepsis kunnen laten varen. Er is nu al veel mogelijk op het gebied van effectief vroeg handelen, bijvoorbeeld op het vlak van autisme, en er zit nog veel meer in het vat waar we de komende jaren profijt van kunnen trekken. Trouwens, alleen al met de huidige inzichten zijn we in staat betere resultaten te boeken mits we de beschikbare kennis ook nauwgezet toepassen. Deels staan daarbij organisatorische en beleidsmatige obstakels in de weg, maar deze zijn niet absoluut: veel verbeteringen zijn mogelijk binnen bestaande kaders, respectievelijk binnen bestaande budgetten.

In de psychische zorg worden in hoge mate aandoeningen behandeld die hun ontstaansgeschiedenis hebben in de jeugd, waarbij ik jeugd grofweg indeel in de groep 0-14 jaar en 14-25 jaar. Neuro-ontwikkelingsaandoeningen worden vaak al vroeg in de ontwikkeling manifest, bijvoorbeeld een vorm van autisme of ADHD. De meeste andere (ernstige) psychische aandoeningen, zoals een vorm van schizofrenie, bipolaire stoornis of verslaving worden voor een groot deel manifest tussen 14 en 25 jaar. Dat zoveel ernstige psychische aandoeningen optreden gedurende de adolescentie (uitgaande van een brede definitie van deze levensfase), heeft waarschijnlijk te maken met de omstandigheid dat de ‘bedrading’ van de hersenen (zoals de prefrontale cortex) na de puberteit flink verandert. Hiernaast doen zich in deze periode in psychosociaal opzicht enorme veranderingen voor. Adolescentie is in veel opzichten een risicovolle levensfase. Goed beschouwd richt de psychiatrie zich vooral op ‘jeugdaandoeningen’, ook al heeft het overgrote deel van het werk betrekking op volwassenen. 

De relatieve scheiding tussen de zorg voor jeugdigen en volwassenen heeft allerlei voordelen van specialisatie, maar ook nadelen. Problemen van jeugdigen zijn vaak gerelateerd aan problemen van of bij hun ouders. Diverse ernstige aandoeningen zijn intergenerationeel. Het vergt van alle professioneel betrokkenen een uitmuntende samenwerking om tot een samenhangend, werkzaam hulpaanbod te komen. Lastig is ook – recent versterkt door de transitie van de jeugdzorg naar de gemeenten – de leeftijdsgrens van 18 jaar. Deze is niet gebaseerd op een diepgaand epidemiologisch of zorginhoudelijk inzicht. Voor de garantie van continuïteit van zorg is het niet handig, mede omdat – ondanks alle inspanningen – in de volwassenenzorg de aandacht voor familie en andere verwanten structureel tekortschiet in vergelijking tot hoe dat in de jeugdzorg plaatsvindt.

De transitie in de jeugdzorg heeft in beginsel ook een positief gevolg: gemeenten staan in het centrum van beleid en kunnen er op worden aangesproken steun te geven aan vroegtijdig en waar mogelijk ook preventief handelen. Dat de ambtenaren nu nog niet goed weten waarop ze het accent moeten leggen, en wat wel of niet zinnig is, staat buiten kijf. Maar het is de taak van de instellingen en professionals hen daarbij te helpen. Wij kunnen ze voorlichten en vooral met concrete voorstellen komen hoe – binnen bestaande financiering, via slimme samenwerking en taakverdeling tussen instellingen – effectiever hulp kan worden geboden. En bij voorkeur ook eerder omdat dit op termijn de kosten drukt en de interventies veelal lichter van aard zijn. 

Instellingen voor psychische zorg voor jeugdigen en volwassenen doen er goed aan, vanwege de verwevenheid van problemen bij hun gezamenlijke doelgroepen, plannen te maken hoe ze de onderlinge samenhang en samenwerking kunnen verbeteren. Bij voorkeur leidt dit tot resultaten die op termijn ook in epidemiologische zin meetbaar is. Maar omdat ‘alles aanpakken’ vragen om ‘niets doen’ is, geldt ook hier dat focussen geboden is. 

Het is trouwens een ideale tijd om nú beleid te maken. Na transities komen transformaties. Ik hoop dat gemeenten daarbij inhoudelijke doelen stellen voor de langere termijn: wat willen ze bereiken op het vlak van de psychische gezondheid van de bevolking over pakweg 15 jaar? Wat verwachten ze daarbij van instellingen en professionals, maar ook: hoe kunnen burgers daarin de regie nemen? En welke organisatorische veranderingen zijn er nodig om, met de zelfde middelen, gezondheidswinst te bereiken? Een recente meta-analyse toonde aan dat wanneer huisartsen, kinderartsen en specialisten op het vlak van de psychische zorg met elkaar samenwerken in één team, de resultaten met 66% verbeteren.* Weg met al die, achter rare merknamen verstopte, instellingen en rituele ‘doorverwijzingen’ zou je denken.

Veranderingen gaan niet vanzelf. Overheden en zorgverzekeraars kijken met enig wantrouwen naar zorgverleners, en omgekeerd gebeurt dat net zo. Niet handig als je samen iets wilt en kunt bereiken. De enige uitweg die ik daarvoor zie, is het streven naar consensus over inhoudelijke doelen en vervolgens te bespreken wat ieders aandeel daarin is, en wat er nodig is om dat voor elkaar te brengen. Het ligt voor de hand dat de uitkomst van zo’n discussie is dat epidemiologische veranderingen alleen mogelijk zijn door meer integraal en systemisch te denken en te handelen, de focus te richten op het functioneren in het dagelijks leven en de participatie van burgers in de zorg te versterken. En uiteraard door vroegtijdiger te handelen en zo mogelijk problemen te voorkomen: vroeger is beter.

* Asarnow JR, Rozenman M, Wiblin J, Zeltzer L. Integrated Medical-Behavioral Care Compared With Usual Primary Care for Child and Adolescent Behavioral Health: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2015 

• Tweet