Van “blame free” naar “Just Culture” vervolg

Hoe ga je om met iemand die een rol heeft gespeeld in een ernstig incident? Uit bovenstaande casus bleek dat het makkelijk was om iemand ergens de schuld van te geven. Maar “blame free” was het andere uiterste. Veilig melden mocht geen vrijplaats voor prutsers worden.

We zochten verder en kwamen op een “incident-beslisboom” die de Britse, inmiddels opgeheven, National Patient Safety Agency had opgesteld. Gebaseerd op een beslisboom die James Reason, de man van het “gatenkaas model”, had bedacht. Kort gezegd stel je vier vragen: veroorzaakte de persoon de schade opzettelijk, was hij beperkt in zijn beoordelingsvermogen (bv depressie, drugs), waren er voldoende functionerende maatregelen om deze schade te voorkomen en tot slot: zou iemand met dezelfde achtergrond in dezelfde situatie hetzelfde hebben gedaan?

UMC Utrecht gynaecoloog Martijn Heringa legde de beslisboom langs ruim 40 MIP meldingen van zijn afdeling verloskunde en concludeerde dat het niet eenmaal nodig was om maatregelen tegen betrokkenen te nemen. Dit stond haaks op het eerste gevoel bij betrokkenen. “Zij denken vaak dat zij of anderen verantwoordelijk of zelfs schuldig zijn. Het gebruik van de incident-beslisboom draagt dan ook bij aan een rechtvaardiger omgang met betrokkenen, waardoor het vertrouwen in de veiligheid van de organisatie groeit.” Aldus Heringa, met een bescheiden bijdrage van mij, in Medisch Contact 11 juli 2008.

Wat we leerden was dat “blame free” niet alleen niet reëel is, het sluit ook niet aan bij de beleving van zowel “slachtoffer” als de betrokken zorgprofessionals. Bij beiden leeft een gevoel van schuld. Het slachtoffer denkt dat de betrokken zorgverlener schuldig is, en de betrokken zorgverlener voelt zich zelf vaak schuldig, zelfs als hij geen aanwijsbare schuld heeft. “Blame free” doet aan beiden geen recht, ook niet als er geen sprake is van schuld.

Beter is om een respectvolle en transparante procedure vast te leggen waarmee je de rol van iemand die betrokken is geweest bij een incident zo objectief mogelijk beoordeelt. Zodat iemand vooraf weet hoe hij beoordeeld zal worden en achteraf weet of hij zich terecht schuldig mag voelen. De beslisboom kan in zo’n procedure een hulpmiddel zijn. Dan stap je af van het onwerkbare “blame free” naar een zogenoemde “just culture”: een cultuur met de juiste balans tussen veiligheid en rechtvaardigheid. Waarin vooroordeelvrij gekeken wordt naar ieders rol, zonder het benoemen van verantwoordelijkheden uit de weg te gaan.

We leerden dat de kern van een “just culture” erin ligt dat je mensen niet beoordeelt op basis van de uitkomst, maar op basis van hun gedrag voorafgaand aan die uitkomst. De mens is geneigd om de ernst van de uitkomst mee te wegen in het oordeel over iemand die die uitkomst veroorzaakt heeft. Door rood rijden wordt zwaarder gestraft als je daarna iemand dood rijdt.

De uitkomst is echter vaak afhankelijk van toeval; er stak toevallig net iemand de weg over. Focus op de handeling, door rood rijden, biedt veel meer mogelijkheden om te leren en de veiligheid te verbeteren. Waren het systeemoorzaken (remkabel kapot, stoplicht achter boom, laaghangende zon) of was het een keuze om door rood te rijden (haast, geen zin om te stoppen). Het eerste kan je verbeteren, het tweede is gedrag en daarover dien je verantwoording af te leggen.

David Marx heeft dit wat mij betreft met beste verwoord in zijn boek “Whack a mole”. Hij beschrijft drie soorten gedrag: normaal, risicovol en roekeloos. Bij risicovol gedrag was de betrokken zich niet bewust van het risico of heeft hij een weloverwogen afweging gemaakt. Bij roekeloos gedrag is er sprake van een bewuste keuze en weegt het risico niet op tegen de eventuele winst. Bijvoorbeeld: 100 rijden door de bebouwde kom om op tijd thuis te zijn. Dit soort gedrag zie je zelden op het werk, omdat het onvoldoende loont.

Normaal gedrag moet je stimuleren, risicovol gedrag moet je coachen, roekeloos gedrag moet je straffen. Los van de uitkomst. Los van de uitkomst, dat was voor mij de eyeopener. Dus ook als het goed is gegaan, maar roekeloos is gedaan, is straffen gepast.

In het klinisch chemisch lab leerde ik dat je mensen niet moet straffen alleen omdat er een slechte uitkomst was en ik leerde hoe moeilijk het is voor leidinggevenden om gedrag en het gevolg van dat gedrag van elkaar te scheiden. Van Martijn Heringa leerde ik dat het vrijwel altijd systeemoorzaken zijn die tot incidenten leiden en dat zorgverleners behoefte hebben aan een rechtvaardige en transparante beoordeling van hun eigen rol. Van James Reason leerde ik hoe je deze beoordeling kan vormgeven. Van David Marx leerde ik dat je moet kijken naar het gedrag en niet naar het gevolg van dat gedrag. Zo vielen langzaam de puzzelstukjes van een “just culture” op hun plaats.

Nu ik bij IGZ werk, komen bovenstaande lessen me goed van pas. Ik ben overtuigd dat we een “Just culture” moeten creëren als we de kwaliteit en veiligheid van de Nederlandse zorg naar een nog hoger niveau willen trekken. We kunnen niet van onze zorgverleners verwachten dat ze open zijn over onveiligheid als het onduidelijk is hoe hun eigen rol hierin beoordeeld zal worden. We kunnen ook niet verwachten dat zorgverleners zich aan nieuwe veiligheidsvoorschriften houden als collega’s die dat niet doen hier niet op worden aangesproken. Voor beide situaties geldt: los van de uitkomst.

Een actueel voorbeeld hoe IGZ dit invult is het aanspannen van een tuchtprocedure als er een links-rechts verwisseling heeft plaatsgevonden op OK. “Wrong site surgery” zou theoretisch onmogelijk moeten zijn bij het adequaat doorlopen van de time-out procedure. Als het toch gebeurt, is er een sterke verdenking dat de time-out procedure niet goed doorlopen is. De oorzaak hiervoor is veelal gelegen in een gedragskeuze en voor die keuze wordt de hoofdverantwoordelijke, de operateur, ter verantwoording geroepen. De IGZ laat het vervolgens aan de tuchtrechter om een uitspraak te doen of er inderdaad sprake is geweest van normoverschrijdend gedrag.

Dit had vier jaar geleden niet gekund, maar anno 2013 hebben alle betrokkenen voldoende tijd gehad om zich de time-out procedure eigen te maken en voert het leeuwendeel van deze zorgverleners de procedure ook zorgvuldig uit. Het is normaal geworden, de nieuwe norm.

De verschrikkelijke gevolgen van wrong site surgery zijn ook voldoende bekend, dus het niet uitvoeren van een preoperatieve time-out is norm-overschrijdend, roekeloos gedrag. Hulde aan de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie dat zij dit IGZ-beleid openlijk steunen.

Echter, als IGZ spelen we maar een kleine rol. Slechts een zeer beperkt aantal van de operaties waar de time-out procedure niet adequaat wordt uitgevoerd leidt tot een wrong site surgery. En ik veronderstel dat niet eens al deze gevallen bij de IGZ gemeld worden.

Het is aan de zorgverleners zelf, en hun leidinggevenden, om hun collega’s aan te spreken als zij de time-out veronachtzamen. Los van de uitkomst. Dit is gedrag dat we simpelweg niet meer acceptabel achten.

MIP-commissies zijn destijds opgezet om te leren van incidenten. Ze hebben oorzaken geïdentificeerd en verbetermaatregelen voorgesteld om de zorg veiliger te maken. Sommige verbetermaatregelen zijn verwerkt in nieuwe normen. We weten dus dat het niet volgen van de norm een risico geeft op herhaling van het incident. Dit voortschrijdend inzicht is niet vrijblijvend. Wat we eerst niet wisten, weten we nu wel en dat verplicht ons om ernaar te handelen. Voordat het leidt tot een schade aan de patiënt. Dat is rechtvaardig voor zowel de patiënt als de zorgverleners.

Het creëren en onderhouden van een Just Culture is onze gezamenlijke verantwoordelijkheid. Als individu en als inspecteur draag ik hier graag aan bij. Mijn invloed is echter zeer beperkt. Het zou fantastisch zijn als u meehelpt.

Ian Leistikow, arts en senior inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 

Terug naar beginpagina

Om te twitteren keert u terug naar de beginpagina.