Inschrijven 15e symposium "Spoedeisende psychiatrie" op 18 september 2015.

Ik wil mij graag inschrijven voor:

Combi-pakket: Symposium + E-learning € 350,- excl. BTW (€ 423,50 incl. BTW) 10-14 punten 
Symposium € 250,- excl. BTW (€ 302,50 incl. BTW) 6 punten
E-learning € 150,- excl. BTW (€ 181,50 incl. BTW) 4-8 punten

Persoonlijk

AanhefDhr.Mevr. 
Voorletter(s)* 
Voornaam* 
Tussenvoegsel 
Achternaam* 
Adres* 
Postcode* 
Woonplaats* 
Geboortedatum   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31   januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december    
E-mail* 
Telefoon privé / mobiel* 
Hoe bent u bekend geraakt met dit symposium?  

Zakelijk

Naam organisatie 
Functie* 
Specialisme 
BIG-Nummer i.v.m. accreditatie 

Factuuradres

Ter attentie van* 
Factuuradres* 
Postcode, Plaats* 
Emailadres voor het verzenden van factuur* 
Opmerkingen  

Annuleringsvoorwaarden
Bij schriftelijke annulering, tot twee weken voor de congresdatum, storten wij uw betaling terug met aftrek van €50,- i.v.m. administratiekosten. Annulering vanaf 4 september 2015 kunnen wij niet terugstorten, maar u kunt zich in dat geval laten vervangen door een collega. Laat u ons dat dan wel tijdig weten?

Gaarne uw aandacht: terugstorting geldt alleen voor het congresdeel.

Akkoord annuleringsvoorwaarden*Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden * 
Anti-spam code
Typ bovenstaande code over*