Torens zonder loopbrug

Multimorbiditeit is bij ouderen eerder regel dan uitzondering. Van de 65-plussers in Nederland heeft vijftig procent drie chronische aandoeningen. En twintig procent heeft vijf of meer chronische ziektes. Dat stelt de zorg voor een groot probleem, waarbij het slaafs opvolgen van richtlijnen geen oplossing biedt.

Tot het begin van de negentiende eeuw bestond de geneeskunde uit pakweg twee stromingen: de chirurgijns en de geneesheren. De chirurgijns sneden en zaagden, toen nog zonder verdoving. Als de patiënt de behandeling wist te overleven, was die met een beetje geluk van zijn kwaal genezen. De geneesheren, op hun beurt, beraadslaagden en interpreteerden. Dat was het zo ongeveer. 

Dat is nu wel anders. Vandaag de dag zijn er zoveel specialisaties en evidence-based richtlijnen over allerlei stukjes mens dat de geneeskunde de mens als geheel uit het oog is verloren.

De Vlaamse professor Jan De Maeseneer, hoogleraar Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, vertelde mij eens: ‘We hebben eigenlijk allemaal torens gebouwd: één toren voor COPD, één voor diabetes, één voor hartfalen, één voor chronische nierinsufficiëntie, enzovoort. Die torens staan allemaal op zichzelf. En er is geen loopbrug. Bij patiënten met multimorbiditeit komen we met de aanbevelingen uit de richtlijnen in de knoei. De afzonderlijke richtlijnen bevatten soms tegenstrijdige adviezen: wat goed is voor de ene aandoening, kan nadelig zijn voor een andere. Een voorbeeld: bij een exacerbatie van COPD wordt geadviseerd om corticosteroïden toe te dienen, maar die kunnen vervolgens weer de diabetes van die patiënt ontregelen.’ 

Onderzoeker Cynthia Boyd van het John Hopkins Center on Aging and Health schetste al in 2005 in het medische vaktijdschrift JAMA hoe het opvolgen van alle richtlijnen ingrijpt in het leven van de patiënt. Zij legde uit dat wanneer een 79-jarige patiënte met hoge bloeddruk, suikerziekte, artrose, osteoporose en COPD volgens de richtlijnen behandeld zou worden, zij 12 verschillende geneesmiddelen in 19 verschillende doseringen op vijf momenten van de dag zou moeten innemen. In dat geval kun je terecht de vraag stellen: is er nog leven naast de ziekte?

In ziekenhuizen worden sommige verpleegafdelingen bijna volledig bezet door patiënten op leeftijd met meerdere aandoeningen naast elkaar. Deze ouderen met multimorbiditeit zijn lastige patiënten voor een versplinterde geneeskunde, zei ook prof. dr. Gerard Jan Blauw in zijn oratie als hoogleraar interne geneeskunde. ‘Het risico is levensgroot dat er te veel en te weinig wordt gedaan. Te veel invasieve diagnostiek, te veel heroïsche ingrepen en nog meer geneesmiddelen. Te weinig luisteren, te weinig aandacht voor de kleine dingen die nog wel zinvol zijn. Een betere bril of een nieuw gebit. Het verminderen van die medicatie die alleen maar duizelig maakt en niets meer toevoegt. Het behandelen van een blaasontsteking die nauwelijks nog koorts geeft, maar wel verwarring en ontregeling.’

Wanneer levenskwaliteit belangrijker wordt dan levensduur, verandert de rol van de dokter. Niet iedereen heeft dat al begrepen. Dat wordt duidelijk in de column ‘Droevige poppenkast’* van specialist ouderengeneeskunde Bert Keizer. Hij beschrijft daarin hoe een 97-jarige demente patiënte in het ziekenhuis een pacemaker kreeg. Daarna volgt een cascade van ellende: de thuiszorg treft de vrouw naakt op de grond in haar eigen ontlasting aan. Een nieuwe opname in het ziekenhuis. Vervolgens: een (sub)ileus, maaghevel, aspiratiepneumonie, een schrikbarend laag kalium. Dagenlang belt Keizer naar het ziekenhuis met het verzoek om de patiënte over te laten plaatsen naar het verpleeghuis, maar zijn overijverige collega bleef stoïcijns alle evidence-based richtlijnen toepassen. Na zes dagen tobben komt de 97-jarige vrouw eindelijk naar het verpleeghuis, waar ze twee uur na binnenkomst overlijdt.

Kwaliteit van zorg leveren is meer dan monomane orgaan- en electrolytengeneeskunde. Wie legt de loopbrug tussen de verschillende torens? Hoe kunnen we door de wirwar aan richtlijnen en labwaarden weer de mens zien? 

Met dank aan huisarts Marco Blanker, die op twitter de term ‘orgaan- en electrolytengeneeskunde’ introduceerde.

*Deze column is alleen toegankelijk voor abonnees.  

• Tweet