Wij krijgen de professionals die wij verdienen

Het valt op dat de maatschappij steeds kritischer kijkt naar de werkers in de zorg en daarbij de waardering in een hoog tempo daalt. Het meest uitgesproken is dat bij de medisch specialist. Voor een deel is dat wellicht begrijpelijk, onder meer vanwege het sterker naar buiten komen van gemaakte fouten en de scherpe focus op alle inkomens boven de Balkenende norm.
Er is echter ook een andere zijde. Vrijwel elke werker in de zorg gaat naar zijn werk om goede zorg te verlenen en wel naar beste kunnen. Daarbij is zorg voor alles een relatiegoed waar de professional een persoonlijke en goed zichtbare bijdrage aan levert. De kritische blik en het verlies aan waardering voelt niet als terecht en komt hard aan. Ook is de vraag of het motiveert om het beter te doen.

Dit betoog bepleit om zuinig te zijn op onze professionals op basis van een goed beeld van de werkelijkheid. Waarbij geringe waardering, zoals gezegd, ongepast is en ontmoedigt. En daarbij de stelling dat marktwerking als gevoerd beleid aanzienlijk effect heeft (gehad) op de professional. Daardoor werd gedrag gestimuleerd dat nu makkelijk wordt veroordeeld. Daar sta ik graag wat nader bij stil.

In de jaren 90 is neoliberalisme en marktwerking als beleid gekozen. Gedachte daarbij was dat deze ordening meer kwaliteit en efficiency tegen geringere kosten zou bewerkstelligen. Onderdeel daarvan waren competitie, het maken van onderscheid en loon naar werken, het beroemde pay-for-performance. Begrippen uit het overgewaaide New Public Management kregen veel betekenis zoals resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE), businessplannen en kostenbeheersing. Mijn betoog is nadrukkelijk niet gericht op het onbelangrijk verklaren hiervan, zeker niet. Het gaat erom dat die focus iets gedaan heeft met de werkers in de zorg, ook al was dat onbedoeld.
De Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is een mooie illustratie waarbij een diagnose en behandeling via besteedde tijd van de professional uitmondt in een kostprijs. Zo krijgt elke handeling een geldelijke waardering; het beoordelen door een radioloog van een röntgenfoto is waard 10 minuten maal 2,5 euro/minuut, is 25 euro.

Maar leidt deze koppeling aan geld nou automatisch tot betere kwaliteit en meer efficiency, zoals de bedoeling was? Nee, en dat is ook wel begrijpelijk: kwaliteit wordt bepaalt door heel veel handelingen waarvoor niet steeds betaald wordt, bijv het bij onzekerheid laten meekijken van een collega radioloog. Of de huisarts die bij een huisbezoek voor de zieke moeder terzijde een advies over het aanwezige kind geeft. Eigenlijk houden we voor dergelijke kwaliteit geen indicatoren bij, zo die er überhaupt zijn.

Maar dat is niet alles: er gebeurt ook iets met de professional zelf. Er zijn overtuigende studies die laten zien dat strikte koppeling aan geldelijke waardering resulteert in egoïsme van de hulpverlener met een afkeer van afhankelijkheid. Dit gaat ook gepaard met minder neiging om hulp te zoeken en minder bereidheid te helpen.1
Waar ligt dat nu aan? In een prachtig Amerikaans experiment worden zo’n 600 voorbijgangers gevraagd een man te helpen met het in de vrachtwagen tillen van een bank. De eerste groep krijgt hier niets voor terwijl een tweede groep vooraf 50 cent wordt geboden. Anders dan intuïtief verwacht daalt de bereidheid met het aanbieden van geld scherp. Dezelfde bereidheid als in de groep zonder beloning wordt overigens pas weer bereikt bij 5 dollar (!)2. Over zinnig gebruik van middelen gesproken....
De waarschijnlijke verklaring ligt in het aanspreken op burger- of gemeenschapszin, zonder betaling, tegenover het aangaan van een zakelijke transactie. En dat zijn twee essentieel van elkaar verschillende relaties.

In de zorg zijn beide relaties aanwezig. Mijn pleidooi gaat niet over het heilig verklaren van een ene en verketteren van de andere. Wel pleit ik voor een zorgvuldige balans, waarbij het zwaartepunt weer wat weg mag gaan van de zakelijke relatie en marktoriëntatie. De professional weer terug bij de inhoud, de kwaliteit, de samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en, ook, altruïsme.

Een belangrijke vraag is nu of we daarmee de doelen van de marktoriëntatie, meer kwaliteit en efficiency, verder weg of juist dichterbij brengen. Zoiets is lastig te voorspellen. Wel is zeker dat het verbeteren van kwaliteit vaak loont, bijvoorbeeld in het terugbrengen van de ligduur of complicaties3. Ook is het aannemelijk dat je met een goede balans tussen zakelijke oriëntatie en gemeenschapszin nieuwe mensen in de zorg op juiste motieven aantrekt en daarmee de juiste mensen aan kunt stellen. Waarbij vast staat dat het de professionals zijn die het tekentafelbeleid tot leven brengen.

Resumerend had de overheersende marktoriëntatie in de zorg flinke gevolgen voor het gedrag van de professionals, ten koste van gemeenschapszin en oriëntatie op maatschappelijke waarden. Zo ontstond gedrag van de professional wat nu wordt veroordeeld. Dat is én niet terecht én niet verstandig. De professional die we graag willen ontstaat niet door het bekritiseren, maar door het werken aan een betere balans tussen oriëntatie op markt en op maatschappij.

1.Vohs KD, Mead NL, Goode MR. The psychological consequences of money. Science 2006;314:1154-1156.
2.Heyman J, Ariely D. Effort for payment: a tale of two markets. Psychol Sci 2004;15:787-793.
3.Lavis JN, Sullivan T, Stoddart G, Guyatt GH. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2004;170:1817-1824.

• Tweet