Richtlijnen zijn goed, ervan afwijken is soms nodig

Shared Medical Decision Making en Evidence Based Medicine; waardevolle verdieping of betweterige doctrine?

Door bovengenoemde van iedere congreskansel gepredikte theorema’s moet de kennelijk nog steeds aanmatigende medisch specialist gaan begrijpen dat de patiënt zelf ook wat te vertellen heeft en dat slechts evidence de behandelkeuze bepaalt en niet de eigen ervaring en expertise.

Komt een man bij de vaatchirurg. Zestig jaar. Vrouw en dochter aan zijn zijde. CD-rom in de handtas met daarop een buikaneurysma van –hoe je het ook meet- niet meer dan 4,9 cm in doorsnede. Hij vertelt. Vader en oudere broer overleden aan de zelfde kwaal. Hij reist veel en is bang. Op mijn vraag of hij goed kan traplopen meldt de dochter dat hij vorige maand nog de Dam tot Dam liep binnen de anderhalf uur. In een naburig academisch ziekenhuis was hem verteld dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor operatie bij een buikaneurysma kleiner dan vijf en halve centimeter. Hij kon terugkomen voor een echo over 6 maanden, exact gelijk aan het eerdere advies van zijn lokale STZ. Consequent, dat wel. En op bewijs gebaseerd.

Maar fout natuurlijk. Onze assertieve 60 jarige atleet wordt hier op een hoop gegooid met de zeventigjarige, stevig doorrookte en iets te zware gemiddelde trial patiënt voor wie een operatiemortaliteit geldt van een op twintig en eenzelfde jaarlijkse ruptuurkans. Dat laatste bij de magische grens van vijf en halve centimeter en die was hier nog niet bereikt.

Hoe is het afgelopen? Natuurlijk, bewijs of geen bewijs, meneer moest geopereerd worden. Kennelijk scheuren aorta’s in zijn familie en, echt, de kans op dood bij operatie is in zijn geval te verwaarlozen. Maatwerk over evidence. Opgelucht vroeg hij wanneer? De wachttijd van twee maanden was onacceptabel en een paar weken later las ik op een aardig kaartje dat hij door mijn vriend in België met succes was geopereerd.

Hoezo shared decision making? En waar blijft de evidence bij vragen als: hoe vaak doet u dit nou per jaar? Wat is uw persoonlijk succespercentage? Wat is in uw ziekenhuis de kans op wondinfectie? Op infectie van de prothese? Op longontsteking? Afstervende darm? Impotentie? Wondbreuk? Heroperatie? Op etalagebenen? Welke stent gaat u gebruiken? Of deze: verdient u meer geld als u vaker opereert? Om maar eens wat vragen te noemen van de steeds beter begoogled ter polikliniek komende patiënt.

Betweterige doctrine dus? Niet alleen. Natuurlijk, de patiënt verdient alle informatie waarvan het bewijs uit de recente literatuur een klein maar niet onbelangrijk onderdeel is. Evidence guided medicine misschien, hooguit. Om vervolgens zélf een beslissing te nemen. Patiënt decision making dus, altijd. Ook als uiteindelijk besloten wordt dat de dokter het mag zeggen.

• Tweet