DSM-5 discussies zetten de wereld op zijn kop

De geneeskunde gebruikt in essentie een eenvoudig model van probleemanalyse. Het werk begint als een patiënt met klachten en verschijnselen naar de dokter gaat. De dokter verdiept zich in de aard, de intensiteit, het ontstaan en het beloop van de klachten, in de omstandigheden waaronder de klachten optreden, in de voorgeschiedenis van de patiënt en in de mate waarin de klachten interfereren met het dagelijks leven. In technische termen heet dat een anamnese. Aanvullend doet de dokter zijn eigen onderzoek, om op basis van het patroon van klachten en bevindingen tot een klinisch oordeel te komen over wat er aan de hand is (diagnose). De diagnose dient als leidraad om in te schatten hoe het beloop van de klachten met of zonder behandeling zal zijn (prognose), om vervolgens samen met de patiënt een plan van aanpak te maken (therapie). Dat is zo ongeveer hoe een standaard consult er uitziet in de geneeskunde in het algemeen en ook in de psychiatrie. Er gaat wel een paar jaar studie aan vooraf om met dit model uit de voeten te kunnen en klinische ervaring helpt om hoofd- en bijzaken uit elkaar te houden, maar het basismodel is eenvoudig.

Diagnostische classificatie
Voor wetenschap en beleid is het handig als dokters van hun diagnostische bevindingen overzichten bijhouden. De World Health Organization (WHO) heeft daarvoor als hulpmiddel de International Classification of Diseases ontwikkeld. Classificaties zijn vooral handig om een beeld te krijgen van de verdeling van diagnosen in groepen. De klinische betekenis is meestal gering, omdat veel relevante details in de classificatie verloren gaan. Voor de individuele patiënt heeft classificatie dan ook weinig of geen betekenis.

Voor de psychiatrie bleek in de zeventiger jaren van de vorige eeuw dat gangbare classificaties niet zo betrouwbaar werden toegepast. Vooral voor de wetenschap en voor het uitwisselen van kennis was dat een groot probleem. De American Psychiatric Association (APA) heeft om die reden in de derde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III) een systeem ontwikkeld, dat aan de hand van eenduidige criteria precies aangeeft hoe de classificatie bedoeld is. De WHO volgde enige tijd later in de ICD-10 met eenzelfde systeem. Het zijn twee mooie classificatiesystemen, die als voorbeeld dienen voor de rest van de geneeskunde. De systemen helpen dokters om hun diagnosen betrouwbaar in de classificatie onder te brengen. Prettig voor administraties, wetenschappelijk onderzoek en epidemiologie. Probleem opgelost zou je denken. Maar toen ging het mis.

De wereld op zijn kop
Het enthousiasme over de classificatiesystemen van APA en ICD bleek zo groot, dat de regels van diagnostiek en classificatie op grote schaal werden omgekeerd. Bij grote groepen gebruikers ontstond geheel ten onrechte de indruk dat de regels van de classificatie voldoende waren om vast te stellen of iemand een diagnose had. Daar waren die regels nooit voor bedoeld natuurlijk, maar het was wel gemakkelijk. Gewoon een lijstje van criteria afvinken, dan kom je met de diagnose een heel eind. In termen van de classificatie levert dat wel betrouwbare resultaten, maar de diagnosen hebben geen enkele klinische validiteit meer. Een patiënt die met een ernstige depressie in de kliniek is opgenomen kan aan dezelfde criteria voldoen als iemand die erg verdrietig is na het overlijden van een kind. Geen dokter zou in het laatste geval een diagnose stellen.

Bij de invoering van de DSM-5 is er nu veel rumoer over vermeende medicalisering van gewone levensproblemen. Ik ben persoonlijk nog geen collega tegengekomen die de behoefte voelt om dat in zijn of haar diagnostische praktijk te doen, maar als je de regels van diagnostiek en classificatie op zijn kop zet leidt dat ongetwijfeld tot vreemde resultaten. Dat zegt meer over de gebruiker dan over het systeem. 

• Tweet