Beloon voor kwaliteit en voer samen het kijk- en luistergeld weer in!

De zorg in Nederland is van hoog niveau. Vergeleken met het buitenland leveren we in Nederland goede kwaliteit tegen een redelijke prijs. Toch kan het altijd nog beter. Dat blijkt onder meer uit de grote onverklaarde variatie in kwaliteit en kosten tussen de verschillende ziekenhuizen, en zelfs tussen de verschillende artsen.

Achter ons systeem van betaling en beloning voor geleverde zorg zit een visie die artsen en de ziekenhuizen beïnvloedt en stuurt. Anders gezegd: met geld kun je sturen. In het streven naar meer generieke geneesmiddelen is het belonen van het voorschrijven van dergelijke geneesmiddelen tegenover de duurdere merkmiddelen een mooi voorbeeld.
Dat sturen kan echter nog beter; slimmer en met meer effect. Maar dan moet er wel vanuit een ander paradigma worden gedacht en beter worden samengewerkt.

Wat is het geval? Het huidige systeem gaat vooral uit van loon naar werken en betaalt dus voor volume. Dat past bij de maatschappelijke overtuiging dat de geneeskunde onbeperkte mogelijkheden biedt, en dat het benutten van al die mogelijkheden aan het eind genezing brengt. Meer is beter, of zou dat moeten zijn. Helaas is dat is niet de realiteit: meer volume aan zorg betekent niet altijd meer kwaliteit. Dat illustreert het volgende praktijkgeval.

Een 65-jarige vrouw wordt door cardioloog A doorverwezen voor een dotteringreep. In zijn ziekenhuis kan deze ingreep niet worden uitgevoerd. De ontvangend cardioloog B bekijkt patiënte, doet aanvullend onderzoek en constateert dat dotteren niet zinvol is en haar klachten niet zal verminderen. Vanwege de hooggespannen verwachtingen kost het een klein uur om de patiënte goed uit te leggen waarom niet ingrijpen het beste is. Bovendien moet gesproken worden met cardioloog A, die dit het besluit ook moet begrijpen en ondersteunen. Ook de familie van patiënt vraagt, een dag later, om tekst en uitleg. In totaal is cardioloog B ruim anderhalf uur bezig, om de juiste zorg te geven, dat wil zeggen de gevraagde ingreep niet te doen. Het op deze manier betrekken en omgaan met patiënt en familie en hen zodoende (mede)verantwoordelijkheid te laten nemen voor dit beleid kost tijd. Het kost in het algemeen meer tijd een patiënt uit te leggen dat hij de behandeling die hij wil niet krijgt, dan andersom.

Deze benadering heeft ook financiële gevolgen. Voor een consult dat ruim anderhalf uur duurt, wordt het standaard tarief van een paar tientjes in rekening gebracht. Was er gedotterd dan had dat minder tijd gevergd, maar wel veel meer geld opgeleverd, voor cardioloog en ziekenhuis is dat respectievelijk 500 en 2500 euro. Niet ingrijpen is daarmee een flinke besparing op de ziektekosten, en dus voor de gemeenschap.

Cardioloog B kiest nadrukkelijk voor de betere zorg, ook al levert dat nagenoeg niets op. Deze casus illustreert een spanningsveld in ons huidige systeem: onnodige zorg wordt betaald, betere zorg levert niets op.

Hoe kan er slimmer gewerkt worden en beter gestuurd? Tijdens haar recente werkbezoek aan de VS pleitte minister Schippers van Volksgezondheid voor meer innovatie in de zorg om kwaliteit en doelmatigheid te verbeteren. Dat wordt al gauw geïnterpreteerd als toename van (informatie) technologie. Maar er is ook op andere wijze winst te boeken, namelijk door sociaal te innoveren en daar ruimte voor te maken.
Wij pleiten voor het belonen van kwaliteit in plaats van het betalen en stimuleren van volume in de zorg, en stellen voor ‘kijk- en luistergeld’ in de zorg in te voeren: de beloning voor de arts die de tijd neemt samen met een patiënt tot een goede behandeling te komen, ook al strookt die niet met de verwachting waarmee hij kwam. Optimale zorg is meer dan maximale zorg; het leveren van optimale zorg vraagt om energie en betrokkenheid, van zowel de arts als van de patiënt.

Bart Berden is bestuurder van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg en hoogleraar aan de Universiteit van Tilburg TIAS/Nimbas.

Marjo van Kasteren is internist in het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

• Tweet