DSM - Ontstaan en Gevolgen

Een schets van het perspectief van DSM, in vijf delen - Deel 1

“Henk, die heeft ADHD, daarom is hij zo druk”; “Op Patricia moet je niet letten, die is hoogbegaafd”; “Karel is altijd al vreemd geweest, hij is een autist”. Dit type conversaties voeren kinderen op de speelplaats. Wat voor de leerkracht van vroeger gewoon een moeilijk kind was, kan nu een kind zijn met dyslexie, ADHD, autisme, PDD-NOS, of lijdend aan hoogbegaafdheid. De meetbare en dus voor iedereen observeerbare categorieën van de uit de VS afkomstige Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) heeft in hoge mate bijgedragen aan de diversiteit en bekendheid van de labels. Met behulp van het internet is de DSM van iedereen geworden en tezamen met het oprekken van de grenzen voor het voldoen aan de stoornissen, hebben we ervoor gezorgd dat hele schoolklassen nu DSM categorieën verzamelen zoals ze vroeger omgingen met suikerzakjes en sigarenbandjes. De farmaceutische industrie heeft groot belang bij het oprekken van de grenzen van stoornissen in de richting van de normaliteit. Met de integratie van de DSM in de psychologie is er een accent in onderzoek, onderwijs en praktijk op pathologie ontstaan, waarbij de aandacht voor de normaliteit in de psychologie ernstig achterop is geraakt. De DSM werd een enorm succes. De overheid is het vaststellen van stoornissen bij jongeren geldelijk gaan belonen. Leraren hebben een nieuwe uitdaging gevonden in de psychodiagnostiek (classificatie) en nog meer tijd voor spelling en het handhaven van orde in de klas ingeleverd. Herhaaldelijk ontmoet ik patiënten die me de resultaten van hun zoektocht in de DSM komen voorleggen.
Mensen houden van observeren, ordenen, categoriseren en van classificeren. In de 18e eeuw wist de botanicus Carolus Linnaeus vooruitgang in zijn vak te boeken door de kenmerken van allerlei organismen nauwgezet te tellen en te beschrijven. De psychiater Emil Kraepelin deed dit rond de vorige eeuwwisseling met psychische stoornissen: zo precies mogelijk beschrijven en groeperen van de symptomen. Na Kraepelin kregen de vertegenwoordigers van de psychoanalytische en existentiefilosofische benaderingen greep op de psychodiagnostiek en zij trachtten betekenisvolle verschillen onder de waarneembare buitenkant van psychische stoornissen met behulp van theorieën aan te brengen. Met de toename van het diepte-inzicht, aan gedrag en beleving ten grondslag liggende patronen, in de mens nam de betrouwbare vaststelling van de klacht af: de diagnose die door een psychiater werd gesteld hing meer samen met waar hij zijn opleiding had genoten dan met het ziektebeeld. Hetgeen men in de Europa onder schizofrenie verstond, was maar moeilijk te vergelijken met wat in de VS voor hetzelfde ziektebeeld doorging. Als reactie hierop verscheen begin jaren vijftig het classificeren à la Kraepelin opnieuw op het toneel met de eerste versie van de DSM.
In 1980 verscheen de tot nu toe meest invloedrijke derde versie van de DSM op de markt. Destijds werden hiermee de psychiaters gered van hun onbetrouwbare diagnostische praktijken, de sterk opkomende gedragstherapeuten konden zonder veel gezichtsverlies hun enorme achterstand in psychopathologische nosologie oppoetsen en de ontdekkende gesprekstherapeuten vanuit een psychoanalytisch of cliëntgericht kader werden met hun diagnostische modellen naar de zijlijn gemanoeuvreerd. Het systeem werkt met observeerbare en in principe empirisch toetsbare criteria: per stoornis moet je beantwoorden aan bijv. vijf van de zeven kenmerkende symptomen, syndromen of trekken om tot de categorie te worden toegelaten. In vergelijking tot de DSM-II uit 1968, schoof de gehele sfeer die de handleiding van de DSM in 1980 ademde fors op in de richting van een strikt empirische benadering. Was het daarvoor nog zo dat de auteurs van de diverse DSM versies het met de clinici op een akkoordje wilden gooien, nu koos men definitief voor het primaat van een empirische onderbouwing van de categorieën. Men voelde zich vanaf die tijd zeker van hun zaak en bracht een optiek versterkt tot uitdrukking die in de kiem van het DSM gebeuren steeds heeft rondgewaard. Deze oriëntatie op empirisch onderzoek in combinatie met de nadruk op biologische factoren vormde altijd al een belangrijke kurk waarop de DSM dobberde. Het was en is tenslotte een systeem dat voortkwam uit de koker van in biologische structuren geïnteresseerde onderzoekers.

Hulpverleners worden inmiddels door verzekeraars, die eveneens de DSM hebben ontdekt, gedwongen hun psychologische en psychiatrische diagnostiek te verengen tot classificatie en hiermee zich te onderwerpen aan een schijnbare transparantie die verpakt wordt in de onooglijke diagnose-behandelcombinaties. Hiermee wordt net gedaan alsof de diagnose en behandeling van een paniekstoornis kan worden vergeleken met die van een meniscus. De observeerbare buitenkant telt, de symptomen kunnen worden opgeteld en het mondt uit in geld. Wie bemoeit zich nog met diepere psychische patronen, wie doet er nog moeite een complexe theorie op te stellen over de egosterkte, gewetensdruk of introspectie? De klinisch psychologen en psychotherapeuten, opgeleid voordat deze hype begon, zijn hierop de uitzonderingen. Beschrijving is in plaats van verklaring getreden en leken denken geheel ten onrechte dat het etiket, dat alleen de symptomen en trekken ordent, een antwoord vormt op klachten: voor hen valt nu het kwartje, ze hebben ADHD of Asperger.  

• Tweet