Gevangen in de onzekerheid die inherent is aan de geneeskunde

Waarom is het principe van ‘shared decision making’ (SDM) een zegen voor artsen? 

Een paar jaar nadat ik in 1975 als arts afstudeerde las ik het essay ‘Training for uncertainty’ door Renee C. Fox (te vinden in haar boek ‘Essays in Medical Sociology’ uit 1979). Had ik dat essay maar gelezen voor ik met de medische studie begon! Overtuigend laat Renee Fox zien dat de basis van het medische beroep onzekerheid is en het geheim van de goede arts is dat hij weet hoe hij daarmee om moet gaan.

Als je gaat studeren weet je dat je onwetend bent en je veronderstelt dat je na je opleiding een stuk wijzer zult zijn, maar naarmate je verder komt ontdek je steeds beter wat je niet weet. Daarna zal er nooit meer een einde komen aan het leerproces waaraan je begonnen bent. Je voelt je – als je een goede arts betaamt - altijd verplicht meer kennis te vergaren om zeker te zijn dat je de beste beslissingen neemt. 

Ik was blij met het essay want de onzekerheid in de eerste studiejaren was beangstigend. Ik zie me nog net als de andere coassistenten worstelen met de stethoscoop om het ruisje dat de cardioloog gehoord had ook te herkennen en toen hij vroeg “Heb je het gehoord?” zeiden we maar “Ja”. Of de vinger waarmee je bij een man tijdens het rectaal onderzoek de prostaat aftast om te beoordelen of er misschien iets kwaadaardigs zit. Ik kon die eerste keren niet eens het orgaan onderscheiden van een harde drol. We leerden te voelen wat we dachten te moeten voelen. Mijn vrienden en ik troostten elkaar dat we later als we het honderd keer gedaan zouden hebben het wel geleerd zouden hebben, maar de onzekerheid werd alleen maar groter en sommigen hielden vol bravoure vol dat zij het wel hoorden of voelden.

En dan was er de onzekerheid over wat we voor moesten schrijven. De link tussen wat fundamenteel onderzoek ons leerde en wat we moesten doen was niet zo duidelijk. Onze wetenschap was eerder een soort positivisme, want die zou later keihard bewijzen dat wat we proefondervindelijk besloten of voorschreven ook echt op wetenschappelijk bewijs gebaseerd is. Het is bijvoorbeeld absurd geweest hoe een generatie artsen dacht dat mensen met spanningen en vage klachten benzodiazepinen nodig hadden en dat die artsen volhielden met de wetenschappelijke geneeskunde bezig te zijn. Het leek of niemand durfde te twijfelen aan wat we eens echt zouden weten en we waren niet gek op de mensen die ons aan het twijfelen brachten. Het is andersom-wetenschap, die uitsluitend helpt de onzekerheid uit het zicht te houden. 

Gelukkig kwamen er ook allerlei diagnostische hulpmiddelen die zorgden dat we niet meer afhankelijk waren van onze oren, vingers en andere zintuigen. Maar onzekerheid blijft bestaan, want uiteindelijk moet er toch een oordeel gegeven worden over de onduidelijke grijze vlekken op de scan die ons ongerust maakten. Onzeker blijven we tot het laatste moment. Want als we ‘kijk uit een wolf’ roepen volgt een gesprek over chemo en weten we echt wat de juiste beslissing is bij deze vrouw of man?

Hoe ga je om met die onzekerheid die van hoog tot laag de medische hiërarchie blijft bepalen? Wat we niet moeten doen is de onzekerheid ontkennen, is spelletjes spelen om de onzekerheid te verbergen, doen of we het wel zeker weten. We zijn gevangenen van de onzekerheid die inherent is aan de geneeskunde. Ons werk zou zoveel aangenamer worden als we daarvan bevrijd werden en ons niet langer inbeelden dat we ons moeten gedragen als halfgoden. 

Er is wel wat veranderd gelukkig. De ouderwetse autoritaire arts is geleidelijk aan het verdwijnen doordat we inmiddels begrijpen dat we het echt niet alleen kunnen. Shared Decision Making (gedeelde besluitvorming) heet dat. Elke stap goed met de patiënt bespreken en er samen over beslissen. Het is een zegen, voor zowel patiënten als artsen. Je moet daarvoor als arts natuurlijk wel je veilige plekje op de pseudozekerheidsberg durven opgeven.

• Tweet