Laten we de DSM-5 koesteren!

Psychologen en psychiaters maken zich frequent schuldig aan DSM bashing. Onverstandig, want de DSM classificatie van psychische stoornissen is de basis van ons vak en de legitimatie van ons professioneel handelen. Het is de vraag of de vermeende tekortkomingen werkelijk een ander classificatiesysteem rechtvaardigen. Er is wel veel werk aan de winkel; laten we onze energie vooral daarop richten.

Het bekritiseren van ons eigen classificatiesysteem is schering en inslag. Waar de een vindt dat we de classificatie van zogenaamde hersenstoornissen moeten baseren op te onderscheiden dimensionale neurobiologische functies, is de ander ervan overtuigd dat de tijd rijp is voor een indeling van psychische stoornissen op basis van dimensionale psychische of neuropsychische functies. Ik vind het vooral opmerkelijk dat de kritieken erg uiteenlopen en zich niet lenen voor een eenduidige nieuwe richting. Ga met 10 experts een paar jaar om tafel om de classificatie van stemmingsstoornissen ingrijpend te herzien, en geef u op een briefje dat u uiteindelijk weer ongeveer uitkomt waar we nu zijn gebleven. Ik heb dit proces aan den lijve ondervonden in de werkgroep persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. Vele jaren en letterlijk honderden stukken en duizenden mails verder is de conclusie vooral dat we het niet eens zijn geworden. Het eindproduct werd een veelkoppig monster, een wangedrocht dat door niemand zou worden begrepen. Voor de twee buitenlandse leden van de werkgroep, John Livesley en mij, reden om voortijdig uit de werkgroep te stappen. Wij wilden de geschiedenis niet ingaan als die experts die het voor professionals onmogelijk zouden hebben gemaakt om persoonlijkheidsstoornissen netjes te diagnosticeren.

Vuile was op straat
Het probleem van DSM bashing is niet zozeer dat de critici geen gelijk hebben. Veel van de kritiekpunten bevatten een kern van waarheid, of het nu de diagnostische validiteit dan wel klinische bruikbaarheid betreft. Het probleem is dat we de vuile was teveel op straat gooien. Ik heb daar zelf toe bijgedragen en achteraf spijt van. Voor het grote publiek zijn deze discussies niet te volgen. Je laat veel patiënten en naastbetrokkenen boos, zenuwachtig of bang achter en je bekrachtigt de vooroordelen van anderen. Ook beleidsmakers en politici kunnen de kritiek niet goed hanteren. Op het Ministerie van VWS raakt men er steeds meer van overtuigd dat er sprake is van massale medicalisering van alledaags lijden, diagnostische epidemieën en overbehandeling. Kritiek op de DSM is koren op hun molen en wij moeten dan ook niet gek opkijken als er adviezen verschijnen waarin men lukraak diagnosen schrapt om hieraan een einde te maken. Stel je voor dat medisch specialisten zo de vloer aan zouden vegen met hun classificatiesystemen. Maar zij kijken wel beter uit, want ook bij hen vormen deze de basis van hun legitimatie.

Jonge wetenschappen
Ik sluit niet uit dat DSM-6 alsnog een paradigmashift zal laten zien in de manier waarop psychische stoornissen worden geclassificeerd. En anders wordt het DSM-7. De wetenschap zit niet stil. Een ‘diagnose’ vormt slechts de verbindende schakel tussen de ‘etiognose’ en ‘prognose’ van een aandoening. Met andere woorden, de verwachting is dat hoe specifieker een diagnose verwijst naar een bepaald pathogenetisch proces, des te beter die diagnose het te verwachten beloop en de reactie op bepaalde behandelingen voorspelt. Ook voor de stagering van psychische stoornissen is het nodig om te beschikken over diagnosen met een relatief specifieke achtergrond. Maar dan moeten we de pathogenetische processen achter de symptomen wel beter leren kennen. Het is onzinnig om onszelf of onze collega’s verwijten te maken in dit opzicht, want de klinische psychologie en psychiatrie zijn jonge wetenschappen.

To carve nature at its joints
Kijk naar een aandoening als de borderline persoonlijkheidsstoornis. Pas recente onderzoeken werpen meer licht op de psychologische processen en gen-omgeving interacties die eraan ten grondslag liggen. Maar je kunt er vergif op innemen dat een willekeurige groep experts het niet eens zullen worden over de ware aard van de aandoening: een emotieregulatiestoornis, een hechtingsstoornis, een serotonerge disfunctie, een impulscontrolestoornis of misschien toch een mentalisatietekortstoornis. Het is simpelweg te vroeg in onze wetenschappelijke geschiedenis om hierover uitsluitsel te geven. We moeten ons wel realiseren dat, naarmate we beter in staat zullen zijn om de verbindingen tussen etiognose en prognose preciezer te leggen (in het Engels: to carve nature at its joints), de oorspronkelijke diagnoses plaats zullen maken voor nieuwe. Het is bovendien waarschijnlijk dat de huidige polythetische criteriasets, waarbij objecten een groep eigenschappen met elkaar gemeen hebben zonder dat een specifieke eigenschap bij alle objecten voorkomt, meer en meer plaats zullen maken voor monothetische criteriasets ofwel criteria die op alle objecten in de groep van toepassing zijn. Overigens durf ik sterk te betwijfelen dat de criteria van de toekomst van neurobiologische aard zijn. Neurowetenschappers zijn weliswaar succesvol gebleken om op basis van neuronale correlaten psychische stoornissen in te lijven als hersenstoornissen, dat neemt niet weg dat zowel de pathogenese als de behandeling in de meeste gevallen wordt gedomineerd door psychologische processen.

Jantje van Leiden
Al met al kom ik tot de conclusie dat de huidige indeling van psychische stoornissen op basis van logische symptoomclusters – zeker gegeven de stand van de wetenschap – zo gek nog niet is. In elk geval is het een noodzakelijke tussenstap op weg naar een pathogenesegestuurde classificatie en behandeling van psychische stoornissen. Dat laat echter onverlet dat we – zo lang we nog niet zover zijn – het huidige systeem optimaal moeten gebruiken. Door de massieve kritiek die we met z’n allen hebben neigen we ertoe ons er bij het klinische gebruik ervan met een Jantje van Leiden vanaf te maken. Doorgaans worden diagnosen in een klinisch interview, dat wil zeggen zonder gestandaardiseerde hulpmiddelen, gesteld. Als we de diagnose al niet in de eerste twee minuten stellen om vervolgens vooral te focussen op informatie die consistent is met onze eerste indruk, dan nog gaan we veelal slordig met de diagnostische criteria om en wordt niet systematisch gekeken naar comorbiditeit. Het is buitengewoon treurig dat we de basis voor ons handelen niet serieuzer nemen. Mijn devies is om bij vrijwel alle patiënten in de specialistische ggz standaard semigestructureerde interviews voor As I en As II stoornissen, zoals de SCID-I en SCID-II, af te nemen. Die interviews vereisen de nodige training en afname vergt een aantal uur. Maar je hebt dan wel een genuanceerd beeld van alle symptomen en stoornissen die bij de patiënt aanwezig zijn. Per slot van rekening is onze zorgprogrammering gebaseerd op deze informatie.

Werk aan de winkel
Zoals gezegd is het vakgebied van psychologen en psychiaters gebaseerd op een jonge wetenschap. Het is prima om het vak op de best mogelijke manier te bedrijven, maar beter nog is dat zoveel mogelijk beoefenaren de handen ineen slaan om het vak verder te helpen. Als iedere praktiserend psycholoog of psychiater een bijdrage zou leveren aan onderzoek naar de vraag wie in welke mate van welke behandeling profiteert, dan zou ons vak snel doorontwikkelen naar een volwassen wetenschapsdiscipline. Het is dan wel belangrijk dat we ons baseren op de gemeenschappelijke basis van ons vak, de DSM classificatie, in plaats van dat ieder van ons zijn eigen idiosyncratische classificatiemodel propageert. Laten de DSM-5 koesteren zoals we de DSM-IV hadden moeten koesteren. En laten we de debatten voortaan binnenshuis in plaats van buiten op straat voeren. Ik wens een ieder veel plezier, wijsheid en succes daarbij!

• Tweet