Bij wie werkt wat in de psychiatrie?

Recent promoveerde Tekleh Zandi bij het AMC op een proefschrift waarin zij vaststelde dat waarschijnlijk veel Marokkaanse jongeren ten onrechte zijn gediagnosticeerd als ‘schizofreen’. Het heeft er mee te maken dat de gestandaardiseerde instrumenten niet cultureel specifiek zijn. Deze studie roept vragen op bij een serie studies van onder anderen Jean Paul Selten. Die had berekend dat psychotische stoornissen veel vaker voorkomen bij Marokkaanse jongvolwassenen. Het roept ook meteen twijfels op over de zorg die deze mensen hebben gehad. Als de psychiaters zich aan de richtlijn zouden hebben gehouden, waren de interventies wellicht ‘evidence-based’. So what?

Psychiaters en meer in het algemeen de GGz hebben onvoldoende geïnvesteerd in een wetenschappelijke onderbouwing van de diagnostiek. Men heeft geaccepteerd dat de DSM in veel opzichten niet valide is. Men ging er impliciet vanuit dat het er toch om ging wat mensen voor interventies kregen – de pillen en de psychologische therapieën. Deze zijn uitentreuren getest en met elkaar vergeleken, maar – en dat is mijn punt – bij mensen waarvan niet zo heel veel bekend is. Als je wilt testen of voedingssupplementen goed zijn voor de algemene bevolking en of antibacteriële zeep ergens toe bijdraagt, is dat nog wel acceptabel. Maar niet in de psychiatrie of enig andere medische discipline.

Diagnostiek is het fundament van de geneeskunde, niet de vraag of mensen een ‘bewezen effectieve’ behandeling krijgen. Dat laatste kan best. Maar als je niet heel precies weet of die behandeling ook bij déze persoon effect zal hebben, gezien het beloop van de aandoening, en de omstandigheden waarin deze zich bevindt, maakt dat op mij geen indruk. Toch gebeurt dit. De vraag of een diepgaande diagnose is gesteld onderscheidt de medicus van de kwakzalver. Een goede diagnose impliceert een prognose en een behandelindicatie. En dan is het uiteraard goed om te weten of die voorgestelde behandeling goed is getest, bij wie precies, én of behalve over het effect ook iets bekend is over het werkingsmechanisme. Kennis over dit laatste aspect ontbreekt helaas nog veel te vaak.

Het hoeft niemand te verbazen dat de in psychiatrische richtlijnen opgenomen interventies in de praktijk maar bij een deel van de patiënten werken. En dat blijft zo zolang we nog zo slecht kunnen voorspellen wat bij wie werkt. En uiteraard moet ook de voorkeur van de patiënt daarbij in ogenschouw genomen worden. Het is zeer wel mogelijk dat we een veel positiever beeld van de behandelresultaten van de GGz kunnen laten zien als we in de groep patiënten zo exact mogelijke onderverdelingen kunnen aanbrengen. En alleen díe subgroep met een bepaald medicijn of psychologische therapie behandelen waarvan we weten, dat bij mensen met die en die kenmerken de kans van slagen veel gunstiger ligt dan het gemiddelde. Het voorkomt teleurstellingen en bevordert trouw aan de therapie. Nu gedraagt de psychiater of klinisch psycholoog zich als een doe-het-zelver die het prachtigste gereedschap heeft aangeschaft maar onvoldoende kennis heeft van de te bewerken materialen of wanneer je welk boortje moet gebruiken.

De GGz beschikt over een ‘gamma’ aan mogelijk werkzame interventies. Zeker als het gaat om medicijnen ziet het er overigens niet naar uit dat het assortiment de komende jaren wordt uitgebreid. Een op evidence gebaseerde praktijk moet dus roeien met de riemen die er zijn. In die context is een focus op betere diagnostiek een voorwaarde voor succes. Dat vereist kennis om beter te kunnen diagnosticeren, en voorspellende kennis over het beloop zonder en met een bepaalde behandeling.

Matched care heeft de toekomst, maar stepped care is de praktijk. Stel je eens voor dat je bij een verdacht knobbeltje in je borst via je huisarts eerst naar een verpleegkundig specialist moet, dan naar de ‘basis-oncologie’ voordat je bij een specialist terechtkomt? Psychische aandoeningen zijn minstens zo belangrijk en vaak net zo goed een kwestie van leven of dood als veel somatische ziekten.

Het is goed mogelijk dat die spagaat tussen evidence-based behandelingen en onbevredigende diagnostiek een algemeen probleem van de geneeskunde is. De focus op diagnostiek in de psychiatrie kan niettemin beter. En het gebrek aan wetenschappelijke kennis om goed te kunnen voorspellen bij wie wat werkt, is nogal fors. Daar moeten we mee aan de slag.

• Tweet