Fouten maken is mensenwerk, minder fouten maken ook!

In zijn behartigenswaardige column "Iedere dokter zijn eigen kerkhof" behandelt Jilles Heringa het omgaan met fouten in de gezondheidszorg en in het bijzonder het voorstel van twee Kamerleden om voortaan artsen bij missers standaard op non-actief te stellen zolang de IGZ onderzoek doet naar die misser. In de pers is hier direct het wildersiaanse woord ‘knoeiarts’ voor verzonnen. Ik vermoed om de prijs voor het leukste nieuwe woord van 2012 te winnen. De suggestie die er mee gewekt wordt is, dat iedere fout die wordt gemaakt het gevolg is van geknoei en disfunctioneren. Dat is niet het geval. Uiteraard zijn er artsen die onder de ogen van anderen jarenlang kunnen disfunctioneren, zoals de neuroloog uit Enschede, maar dat komt op het grote aantal artsen dat actief is weinig voor. Iedereen die in de gezondheidszorg werkt weet dat er ondanks alle protocollen die er zijn, ondanks alle veiligheidssystemen, ondanks implementatie van HKZ en NIAZ dagelijks fouten worden gemaakt, grote en kleine. Het is tenslotte mensenwerk. Ik noem een voorbeeld: Een patiënt is depressief en ervan overtuigd dat hij in zonde heeft geleefd en in de hel zal komen. Verschillende malen heeft hij op impulsieve en onhandige wijze geprobeerd een einde aan zijn leven te maken. Hij werd op een keer met een zak over zijn hoofd aangetroffen en een andere keer met een touw om zijn nek, maar die pogingen bleven pogingen. Om te voorkomen dat hij zich zou suïcideren sprak de behandelend arts af dat de patiënt hand-in-hand begeleiding zou krijgen. Hij werd zodoende de hele dag nauwlettend in de gaten gehouden. Maar hand-in-hand begeleiding is een zeer indiscrete maatregel. Dus sluipen er snel onnauwkeurigheden in de uitvoering, bijvoorbeeld als iemand naar het toilet moet, wil douchen of even op bed wil gaan liggen. Hoe stringent de afspraak ook is, in de praktijk blijken verpleegkundigen het moeilijk op te kunnen brengen met een patiënt die moet poepen het toilet in te gaan. Tijdens zo’n onbewaakt ogenblik sprong de man uit het raam. Het was dus fout gegaan bij de uitvoering van het behandel - beleid. Gevoelens van verslagenheid, schuld en spijt overheersten. Er meldde zich een aantal verpleegkundigen ziek en het duurde lang voor er weer gewoon gewerkt kon worden.

Was hier sprake van opzettelijk geknoei? Was hier sprake van disfunctioneren? Deugde het ingestelde beleid niet? Zouden de verpleegkundige en de arts op non-actief gesteld moeten worden bij het evalueren van deze casus? Mij dunkt van niet, maar we leven op het ogenblik in een maatschappij waarin wordt geleefd van incident naar incident, van verontwaardiging naar verontwaardiging en van claim naar claim, en waarin de overheid bij iedere fout of misstand steeds op dezelfde manier reageert: er volgt een repressieve maatregel die in het algemeen slecht uitvoerbaar is, maar de illusie wekt dat het (publieke) leven maakbaar is. We staan elkaar geen fouten meer toe, maar iedereen maakt fouten wat we er ook aan doen. We kunnen er op zijn hoogst voor zorgen dat het steeds moeilijker wordt fouten te maken. Het is dus belangrijk naar aanleiding van de suïcide van deze melancholische patiënt de gevoelens, en andere zaken die een goede uitvoering van een dergelijk beleid in de weg staan te bespreken, en de schroom die er bij om de hoek komt kijken te overwinnen. Hetzelfde geldt voor de mors in tabula tijdens een chirurgische ingreep, omdat de chirurg per ongeluk een groot vat aansnijdt en de patiënt komt te overlijden. Ook in dat geval is het nodig na te gaan waarom dat kon gebeuren, of er omstandigheden waren die de fout als het ware uitlokten, maar het opleggen van weer nieuwe eisen zal niet helpen behalve wanneer er een fout in het systeem wordt ontdekt. Artsen zijn er in het algemeen op uit het goede te doen voor hun patiënten (primum non nocere), maar maken fouten die inherent zijn aan het complexe moeilijke werk dat zij doen. Het is goed er alles aan te doen te voorkomen dat er fouten gemaakt kunnen worden. Dat kan door zorgvuldig overwogen (metaprotocollair) te werken, door open te zijn en toe te geven dat je een fout hebt gemaakt en door bereid te zijn van fouten te blijven leren. Laten we eerlijk zijn: het is natuurlijk helemaal niet nodig, dat het verkeerde been van een patiënt wordt afgezet, het is niet nodig dat patiënten vanaf de SEH zonder paspoort en polsbandje naar de OK gaan, maar om dit alles te bereiken moet er wel samengewerkt worden. Ik denk dat veiligheid in de patiëntenzorg alleen geborgd kan worden wanneer werkers in de gezondheidszorg samenwerken en dus goed met elkaar communiceren. Ik weet dat de praktijk weerbarstig is en dat er nog wel het een ander overwonnen moet worden, maar nog strakkere repressieve maatregelen zullen het bereiken ervan helaas niet bevorderen. Integendeel zelfs. Mensen reageren nu eenmaal beter op complimenten dan op straf. Daar zijn het mensen voor.

• Tweet