Dilemma’s rond DSM-5 in de dagelijkse praktijk

Dagvoorzitter drs. Wouter van Ewijk opent het volle programma waarin de DSM-5 vanuit verschillende perspectieven wordt belicht en besproken.

Prof. dr. Jan Derksen, klinisch psycholoog Radboud Universiteit Nijmegen en psychotherapeut

DSM-5 en daarna?

Derksen stapt af van zijn rol als criticaster in zijn eerdere bijdragen aan D!scura over de DSM-5 en zet een constructieve toon neer, die de hele dag blijft doorklinken.
De eerste versie van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) stamt uit 1952 en had als doel om orde te brengen in de onbetrouwbare diagnoses voor psychische stoornissen.
Volgens Derksen hebben psychologen zich door de DSM teveel op sleeptouw laten nemen. Nadat er een tweede as voor persoonlijkheidsstoornissen was toegevoegd zijn de psychologen psychiaters gaan helpen met het empirisch onderzoek en hebben zij hun eigen theorieontwikkeling, bijvoorbeeld over de relatieve normaliteit, verwaarloosd. “Hoe kunnen we betrouwbaar over stoornissen spreken als we niet weten wat normaal is?” Psychologische begrippen als neurose staan niet in de DSM, maar zijn in de klinische praktijk heel belangrijk.

De DSM levert helder afgebakende categorieën, het is een hulpmiddel om stoornissen te classificeren, níet om te diagnosticeren. Het systeem, met een empirische benadering en biologische optiek, is expliciet a-theoretisch: alle disciplines zouden zich er immers in moeten kunnen vinden. De DSM zoekt naar ankerpunten voor stoornissen in het brein en ordent aan de buitenkant. Fenomenologisch onderzoek naar de binnenkant is daarmee op de achtergrond geraakt.
Door de jaren heen is het aantal categorieën gestaag uitgebreid: van 105 in 1952 naar 300 nu. Een van de gevolgen van de wijdverbreide toepassing van de DSM is het medicaliseren van het alledaagse leven en het ‘verdinglijken’ van de psyche.
In sommige schoolklassen heeft 60% van de kinderen een etiket. Kinderen met bijvoorbeeld dyslexie krijgen recht op speciale faciliteiten (extra tijd), maar ze zouden juist moeten trainen om met hun dyslexie te leren omgaan. “Dat is bewezen effectief. We moeten af van de etiketten. Wij zijn opgeleid om de gezondheid te bevorderen!”

Psychodiagnostiek wordt beoefend door GZ-psychologen, psychotherapeuten, klinisch psychologen, psychiaters en klinisch neuropsychologen. Zij diagnosticeren psychische processen en patronen bij mensen die last hebben van adaptatieproblemen met liefhebben, werken en spelen. Problemen die leiden tot lijden.
Psychische processen zijn beweeglijk, veranderbaar, theorieafhankelijk en door training te beïnvloeden. Psychische patronen zijn minder beweeglijk, hier kunnen persoonlijkheidstheorieën behulpzaam zijn. Een in de DSM benoemde angst- of stemmingsstoornis wordt in de benadering van Derksen een emotieregulatieprobleem. De exacte vorm varieert, er doen processen en patronen aan mee en het probleem verwijst naar een hechtingstheorie waarmee het kan worden geanalyseerd, verklaard én beïnvloed.
Theorieën die we nodig hebben bij psychodiagnostiek en interventies zijn: conditionerings- en leertheorieën, cognitieve en psychodynamische theorieën. “Alle drie de referentiekaders zijn belangrijk, we moeten ons niet in kampen laten verdelen”.

Zo komt Derksen tot een onderscheid in drie soorten hulpverlening (met bijbehorende vergoeding, géén Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s)):

1. Eerste lijn voor problemen met processen, door GZ-psychologen en psychotherapeuten (12 zittingen vergoeden);
2. Tweedelijn, voor problemen met processen en patronen, door klinisch psychologen en psychiaters die een team leiden (eenmaal per twee jaar 40 zittingen vergoeden);
3. Hulp aan zieke mensen door psychiaters, ambulant of in het ziekenhuis (alles vergoeden).

Prof. dr. Roel Verheul, psycholoog en bestuurder Landelijk Centrum voor Persoonlijkheidsproblematiek De Viersprong

DSM-5: Good to great 

Verheul constateert verwarring over vijf problemen met de DSM: 

• Twijfels over het fundament van de DSM, die alleen betrekking zou hebben op ‘eindstadia’ en niet op vroege vormen van een psychische aandoening;
• Beperkingen in de constructie, zoals weinig aandacht voor contextuele invloeden en een veronderstelde farmaceutische bias;
• Onoordeelkundige toepassing, wat leidt tot validiteits- en betrouwbaarheidsproblemen;
• Verkeerde conclusies op basis van de DSM, met als gevolg medicalisering;
• Dubieuze gebruiksdoelen, met name als grondslag voor de DBC-structuur.

Of de DSM een hulpmiddel is bij diagnostiek of bij classificatie, vindt Verheul een semantische discussie. Bij elke stoornis geeft de DSM immers aan dat er lijdensdruk moet zijn. “Onze hele GGZ is gestructureerd volgens de lijnen van de DSM, die dus wel degelijk klinische betekenis heeft. Het is een diagnostisch handboek met criteria.”
In de Wikipedia staat een goede definitie van diagnose: Het vinden van de oorzaak van een gevolg aan de hand van optredende verschijnselen. “We zijn dus beperkt in onze diagnostiek als de diagnose weinig zegt over de oorzaak. Maar in ons vak is nog geen consensus hoe diagnostiek er uit zou moeten zien!”
We doen onszelf volgens Verheul onrecht aan als wij de DSM alleen zien als een classificatiesysteem, het handboek biedt veel meer. Maar voor een diagnose als link tussen etiologie en prognose hebben we ook ándere informatie nodig, bijvoorbeeld over pathogenese en beloop (stagering) en over contextuele factoren.

Op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen heeft de DSM IV betrouwbare diagnostiek mogelijk gemaakt, de herkenning sterk verbeterd en onderzoek, behandeling, richtlijnen en zorgprogrammering gestimuleerd. Tegenwoordig staan persoonlijkheidsstoornissen in de top 3 van psychische stoornissen en trekt dit gebied steeds meer behandelaars en onderzoekers aan.
De DSM IV was voor persoonlijkheidstoornissen ‘good’ maar nog niet ‘great’: geen criteria voor de gemeenschappelijke kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen, geen niveaus voor de ernst en weinig aandacht voor de variabiliteit in de dimensies van persoonlijkheidsstoornissen. Op al deze punten brengt de DSM-5 verbetering.
Toch mist het voorstel over persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5 nog empirische onderbouwing en is het veel te complex en incoherent, wat een bedreiging vormt voor de acceptatie en betrouwbaarheid.

Is het glas nu halfvol of halfleeg? Uiteindelijk hebben de nadelen de doorslag gegeven waarom Verheul uit de Werkgroep Persoonlijkheidsstoornissen is gestapt, met achterlating van het advies het voorstel op te nemen in de appendix. En zo heeft de Task Force voor de DSM-5 ook besloten.

Om van ‘good to great’ te komen en de waardevolle DSM-traditie te verduurzamen doet Verheul de volgende aanbevelingen:

• De diagnose moet de etiologie en prognose gaan verbinden;
• Daarom moeten we meer onderzoek doen naar etiologie (leer van de oorzaken der ziekten), stagering en profilering;
• Zodat we komen tot pathogenese-geïnformeerde diagnostiek en behandeling.

Prof. dr. Bert van Hemert, epidemioloog en psychiater LUMC

DSM-5 biedt kansen

Voor Van Hemert is het glas eerder halfvol dan halfleeg, hij wil niet te negatief zijn over de nog te verschijnen DSM-5. Het is goed te beseffen dat de psychiatrie een jonge discipline is: “We zijn al ver gekomen, maar er is ook nog veel te doen”.
Historisch gezien is het onderscheid tussen ziek en normaal maar langzaam tot stand gekomen. De nieuwe ideeën over psycho- en somatopathologie aan het einde van de 18e eeuw markeren het begin van de psychiatrie.
Volgens Van Hemert bieden de DSM en de ICD eindelijk een betrouwbare classificatie voor psychiatrische diagnosen. Ook al lijken de negatieve krantenkoppen (in de Volkskrant), over onder meer een twijfelachtige rol van de farmaceutische industrie, iets anders te suggereren. “Maar wees niet naïef: de invloed van de farmaceutische industrie in de medische wereld is – zeker in de Verenigde Staten – groot!”

Een internationaal eenduidige taal voor psychiatrische diagnostiek is uitermate belangrijk. Want hoe kon de uitkomst van een internationaal vergelijkend onderzoek in 1968 zijn, dat functionele psychosen veel vaker in de Verenigde Staten voorkwamen en manisch-depressieve psychosen juist meer in Groot Brittanië? “Word je van leven in de VS psychotisch en van dat in Engeland manisch depressief?” Blijkbaar was er een verschil in de manier waarop dokters over deze psychiatrische aandoeningen met elkaar spraken!
Het classificatiesysteem van de DSM is dan ook een prachtige internationale taal voor diagnostiek. “Máár we moeten niet de diagnose en de classificatie met elkaar verwarren!”

Volgens het medisch model komt een patiënt met klachten en verschijnselen bij de dokter, die een diagnose stelt, een prognose maakt en een behandeling uitvoert. Een goede diagnose vereist het systematisch verzamelen van veel gedetailleerde informatie door het stellen van de juiste vragen (‘Tell me a story’). Uit deze diagnose volgt een classificatie.
We zetten de wereld op z’n kop en verliezen veel belangrijke informatie als we de klachten en verschijnselen van een patiënt eerst gaan classificeren en daaruit de diagnose afleiden. Bij een complexe longontsteking moet je ook veel meer weten dan het betreffende nummer in de ICD.

Als we de wereld weer rechtop zetten, zorgvuldig een diagnose stellen en die vervolgens classificeren, is de DSM een uitstekend instrument. Daarbij zijn voor de brede huisartsenpopulatie wel andere methoden voor diagnostiek vereist dan voor patiënten die zijn doorverwezen naar de gespecialiseerde GGZ (ambulant of intramuraal).
Daarnaast moeten we nog veel meer gaan begrijpen van de ontstaansgeschiedenis van psychiatrische aandoeningen (etiologie) en meer werk maken van onze theorieën. Een één op één relatie tussen een classificatie en een behandeling is niet mogelijk!

Prof. dr. Ralph Kupka, hoogleraar psychiatrie/bipolaire stoornissen VUMC en opleider

Is there room for doubt?

Kupka opent met een beknopte historische terugblik op het werk van de grote opleiders in de psychiatrie, onder het motto “Er is geen goeie ouwe tijd”. In de ‘Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens’ van Herman Boerhaave (1709) werd ‘De Dolligheid’ (een variant van droefgeestigheid) behandeld met ‘Inwerping in de Zee’. In het ‘Leerboek der Psychiatrie’ van Gerbrand Jelgersma (1911) werd bij de manisch-depressieve psychose het ‘geprolongeerde lauwe bad’ voorgeschreven.
De psychoanalyticus Piet Kuiper was, onder meer in zijn zeer invloedrijke leerboek ‘Hoofdsom der psychiatrie’ (1975), erg beducht voor negatieve beoordelingen. In dit boek komt de diagnose schizofrenie niet voor. Kuiper schreef verder ‘Neurosenleer’ (met talrijke aansprekende voorbeelden), ‘De mens en zijn verhaal’ en ‘Verborgen betekenissen’, over psychoanalyse, fenomenologie en hermeneutiek. In ‘Hoofdsom der psychiatrie’ leren aankomende psychiaters op systematische wijze een gedegen diagnose stellen, zonder vooroordelen, met behulp van het zogenoemde CHAM-systeem.

Op dit moment bepaalt het standaardwerk ‘Leerboek Psychiatrie’ (red. Hengeveld & Van Balkom) in hoge mate het beeld van de psychiatrie. Dit boek beschrijft de psychiatrische ziektebeelden aan de hand van de structuur van de DSM III en IV. Kupka onderstreept het belang van een gemeenschappelijke internationale taal voor professionals.
Ook het ‘Basisboek Psychopathologie’ (red. Franke, Muris & Denys) volgt de opbouw van de DSM. Dit boek biedt meer diepgang, omdat het niet alleen de classificatie behandelt, maar ook biologische achtergronden en psychiatrische theorieën bespreekt. Het ‘Comprehensive Textbook of Psychiatry’ (Kaplan & Sadocks) hanteert eveneens de DSM-indeling, maar sluit diepgang vanuit andere kaders niet uit.
“En wat leest u eigenlijk?” De dikke rode DSM IV of de dunne grijze samenvatting (‘Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR’)?

De opleiding tot psychiater duurt 4,5 jaar. In de ‘Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie’ (HOOP) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) wordt het internationale systeem van de Canmeds gehanteerd: zeven competentiegebieden voor medisch specialisten, met als zevende gebied de professionaliteit. “Die betreft onder meer de vraag hoe wij omgaan met de DSM, nu die zo ter discussie staat”. Kupka wil een genuanceerd standpunt innemen: “We moeten niet het kind met het badwater weggooien!”.

De gesprekstechniek van het diagnostisch interview is een hele kunst. Als je die hebt aangeleerd kun je – in samenhang met de klachten – de juiste vragen te stellen. Naarmate je meer ervaring opdoet, kun je meer vertrouwen op je klinische intuïtie en wordt het gesprek vrijer. “Het is een gesprek, geen verhoor!”.
Het psychiatrisch onderzoek bestaat uit een persoon/probleemgericht en een symptoom/stoornisgericht gedeelte. Alleen dit tweede deel van de diagnostiek leidt tot de classificatie, die het sluitstuk vormt van de systematische route naar de syndroom- en differentiaal diagnose (ter onderscheiding van de structuurdiagnose).

Al met al ziet Kupka zowel voordelen als risico’s van het DSM-systeem, die hem brengen tot de volgende aanbevelingen voor de opleiding tot psychiater (en psycholoog):

• Een gedegen kennis van de DSM-classificatie moet hand in hand gaan met kennis over de uitgangspunten en beperkingen van het systeem;
• Besteed aandacht aan de historische ontwikkeling van de psychiatrische ziekteleer (nosologie) om het tijdsgebonden karakter te (h)erkennen;
• Combineer stoornisgerichte altijd met probleemgeoriënteerde diagnostiek;
• Formuleer naast een DSM-classificatie (syndroomdiagnose) altijd een structuurdiagnose;
• Kijk ook eens in de ICD-10;
• Laat ruimte voor twijfel!

Dr. Ronald Luijk, senior beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland

DSM-5 vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar

Om te beginnen wil Luijk vijf misverstanden de wereld uithelpen, zodat de (wantrouwige) professionals de zorgverzekeraars beter gaan begrijpen. Niet alle ‘DSM-diagnoses’ zijn verzekerde zorg, niet alle ‘DSM-diagnoses’ vallen onder het domein van de GGZ en een zorgverlener die in staat is om in de DSM te typeren is niet automatisch hoofdbehandelaar. De DBC-structuur is niet door de zorgverzekeraars bedacht, zij waren één van de partijen bij de ontwikkeling ervan en met de overheveling van de GGZ naar de Zorgverzekeringswet (ZvW) in 2008 is gekozen voor prestatiebekostiging, uitgedrukt in DBC’s. En het vijfde misverstand: zorgverzekeraars bepalen niet het basispakket, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) beheert het pakket.

Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om toe te zien op rechtmatigheid (gepast gebruik) en te sturen op doelmatigheid (kosten en kwaliteit). Daarvoor hebben zij heldere informatie nodig:

• Een prestatieomschrijving met een relatie tussen zorgvraag en behandelinzet. Met een systeem van tijdschrijven alleen valt niet op uitkomsten te sturen;
• Verankering van de diagnose in de productstructuur, in combinatie met de ernst van de symptomen, de invloed op het functioneren en het beloop van de ziekte (stagering). Hoe verhoudt de structuurdiagnose (ter onderscheiding van de syndroomdiagnose) zich tot de behandelinzet?
• Kunnen inkopen van zorg voor herkenbare patiëntengroepen;
• Duidelijke afbakening van verzekerde zorg: wat past wel en niet in de basisverzekering?
• Een duidelijke relatie tussen kosten en uitkomsten.

Op dit moment doen zich echter belangrijke uitvoeringsproblemen voor. In de productstructuur ontbreekt diagnose-informatie voor bijzondere productgroepen en bij een korte behandeling. De categorieën voor de hoofddiagnosegroepen zijn niet duidelijk en er is geen relatie tussen de diagnose en de inhoud en inzet van een behandeling.
Bij de systeemcontroles staat de zorgverzekeraar voor de volgende vragen: Wie typeert een DBC, wie is de hoofdbehandelaar en wanneer krijgt een patiënt die te zien? Hoe wordt een diagnose geregistreerd? Wie opent en sluit een DBC en wanneer?
En tenslotte is er de onduidelijke afbakening tussen de verschillende soorten GGZ. Enerzijds tussen ZvW, AWBZ, WMO, Onderwijs, Justitie en niet verzekerde zorg en anderzijds binnen de curatieve GGZ (ZvW) tussen Basis GGZ en specialistische GGZ. Door bezuinigingen in de aanpalende regimes van de ZvW wordt er meer behandeld en krijgt de (risicodragende) zorgverzekeraar te maken met budgetoverschrijdingen. De DBC-zorg zou volgens Luijk gereserveerd moeten worden voor complexe vragen. En welke zorg kan beter dichtbij de huisarts worden georganiseerd? Wat is ‘lichte’ en wat is ‘zware’ GGZ?

Voor al deze problemen schetst Luijk de volgende oplossingsrichtingen. De zorgzwaarte moet worden toegevoegd aan de DBC-productstructuur in de GGZ, er moeten ‘echte’ DBC’s komen met een relatie tussen zorgvraag en behandelinzet (stagering en profilering). Variabelen voor de zorgzwaarte zijn: aard van de stoornis (indeling DSM), ernst van de stoornis naar invloed op het functioneren, nevendiagnoses en complicerende factoren. Daarnaast zijn belangrijk: het verloop, de ernst naar symptomatologie en somatische comorbiditeit.
Voor een goede afbakening van de geneeskundige GGZ moeten er heldere aanspraken komen en een duidelijke labeling van diagnoses en stagering in het ziekteproces: psychische stoornissen met mogelijkheid tot herstel of voorkomen van verergering, met een chronisch verloop, of die medisch gezien stationair zijn, en tenslotte niet verzekerde GGZ (wat niet hetzelfde is als niet verzekerde zorg).

Drs. Joeri Tijdink, jonge psychiater bij het Medisch Centrum Alkmaar en promovendus aan de VU

DSM-5 in de dagelijkse praktijk

Ter illustratie van de op handen zijnde veranderingen in de DSM-5 legt Tijdink de zaal enkele casussen voor. We zien een foto van het met rotzooi afgeladen huis van Henk, die blijkt te lijden aan ‘Hoarding Disorder’: persisterende moeite om dingen – ongeacht hun waarde – weg te gooien, met significante stress op verschillende levensterreinen tot gevolg. Dit is een nieuwe classificatie in de DSM-5. In de DSM-IV zou er sprake zijn van een obsessief-compulsieve stoornis, in combinatie met een depressieve stoornis en alcoholafhankelijkheid, GAF-score 40 (Global Assessment of Functioning). Ook de diagnoseclassificatie van de hyperintelligente, maar in de sociale omgang beperkte, Albert (Einstein) wordt tegen het licht gehouden. Volgens de DSM IV heeft hij syndroom van Asperger, maar met een GAF score van 80. En de door ernstige woede-uitbarstingen getergde 11-jarige Dave krijgt volgens de DSM IV een ‘uitgestelde diagnose’ van een oppositionele gedrags- en bipolaire stoornis bij kinderen, met een GAF score van 50. Ook voor de aandoening van Dave staat er in de DSM-5 een nieuwe classificatie: ‘Disruptive Mood Dysregulation Disorder’ (DMDD), onderdeel van de stemmingsstoornissen. In de DSM-5 mag een diagnose niet meer worden uitgesteld.

De DSM-5 moet de volgende problemen in de DSM IV oplossen: symptoomoverlap binnen stoornissen, classificatie op basis van het tellen van symptomen, klinische consensus (‘oude wetenschap’) als basis, en weinig oog voor relationele aspecten. Het doel van de DSM-5 is:

• Accurate definitie van psychiatrische stoornissen;
• Nieuwe classificatie op basis van empirisch bewijs;
• Meer hybride en levend classificatiesysteem met updates (Sectie III);
• Meer valide dan DSM IV;
• Terugdringen van NAO-diagnoses;
• Meer tijd voor diagnostiek;
• Betere stagering van stoornissen;
• Meer in lijn met de ICD-10 (WHO);
• Meer focus op risicofactoren;
• Verminderen van stigma.

Met behulp van duizenden reacties met empirisch bewijs en veel veldonderzoek is de DSM-5 gebaseerd op ‘nieuwe wetenschap’ (er is een exponentiële groei van de medische literatuur over psychische stoornissen) en gevalideerd door 227 veldstudies.
Sectie I verstrekt uitleg over de classificatie en in sectie II komen de gevalideerde classificaties in 20 categorieën. In sectie III staan veranderingen die nog verder onderzoek vereisen. De DSM-5 omvat 1100 pagina’s, maar niet meer classificaties dan de DSM IV en de codes zijn vereenvoudigd.
De grootste veranderingen zijn: het verdwijnen van het multiaxiaal model, het invoeren van nieuwe codes (A01, B14 etc.), een ‘grace period’ van twee jaar tot de definitieve versie in 2015, en een ‘essential specifier’, die bij alle diagnoses benoemt:

• syntoon of dystoon (3 opties voor inzicht: goed, ambivalent of geen inzicht, met motivationele component);
• comorbiditeit en suïcidaliteit;
• invloed van leeftijd, geslacht en cultuur;
• een ‘severity index of impairment’.

Met behulp van deze vier essentiële criteria kijken we nog een keer naar de diagnose van Henk, Albert en Dave. Met als conclusie: De DSM-5 is nog niet compleet en perfect, maar leidt tot veel verbetering: we gaan op een nieuwe manier psychiatrische ziekten classificeren.

Dr. Dr. Jaap van der Stel, lector geestelijke gezondheidszorg aan de Hogeschool Leiden en senior onderzoeker GGZ inGeest/VUmc in Amsterdam

DSM-5 vanuit patiëntenperspectief

Van der Stel vindt het eigenlijk een wonder dat er zo’n complex systeem als de DSM bestaat. “We mogen er trots op zijn dat er met duizenden vakgenoten gezocht is naar mogelijkheden om de wereldwijde communicatie m.b.v. de DSM te verbeteren”. Maar met de vorige sprekers benadrukt hij: “Het is een classificatie- en geen diagnostisch systeem! Een ‘DSM-diagnose’ bestaat niet! Het systeem beschrijft ‘eindstadia’ van disfunctionele, schadelijke psychische ontwikkelingen”.
Volgens Van der Stel kan de GGZ grote vooruitgang boeken door actief eerder in te grijpen (die ochtend uitgesproken in zijn column ‘De DSM-5 lost de crisis in de psychiatrie niet op’). Daarom is het goed dat in de DSM-5 de ernst van een aandoening belangrijker wordt en er meer oog komt voor dimensies en spectra. Van der Stel is ook blij dat de verzekeraars het belang inzien van stagering, vroegtijdig signaleren en het beïnvloeden van het ziekteverloop.

Tot nu toe hebben patiëntenorganisaties zich nog niet erg geroerd over de DSM-5, maar hun belangen zijn niet veel anders dan die van ons allemaal: geen stigmatisering, getrouwe weergave van de werkelijkheid, adequate hulp, waarborg van rechten en weten hoe het verder gaat en wat je zelf kunt doen.
De DSM-5 schept ook voor patiënten enige orde en duidelijkheid. Doordat je weet wat er aan de hand is, wordt de onzekerheid minder. Een classificatie geeft toegang tot gespecialiseerde voorzieningen en bijbehorende vergoedingen. Aan de andere kant kan een ongunstig bericht de onzekerheid juist vergroten en is een classificatie soms ook een argument bij rechtszaken of een gedwongen opname in een (forensische) instelling.

Omdat zelfredzaamheid door patiënten en hun omgeving steeds belangrijker wordt moet de GGZ hen goed voorlichten en genuanceerde informatie verstrekken. “Wij moeten het gesprek juist niet binnenskamers houden en de hand in eigen boezem steken. Nu wordt de discussie geleid door de Volkskrant”. Nodig is goede publieksvoorlichting over:

• Wat kan/doet de DSM? Wat betekent de klassering?
• De veranderingen van IV naar 5 en de consequenties voor de direct betrokkenen;
• Het verschil tussen een DSM-classering van de toestand en diagnostiek.

Volgens Van der Stel is het niet juist om psychische stoornissen op één lijn te zetten met somatische aandoeningen. Ze zijn weliswaar beide ingebed in de biologie, maar psychische aandoeningen hebben betrekking op het wezen van de mens, zijn of haar ‘zelf’. Dit zelf is biologisch, psychologisch, sociaal en cultureel bepaald. Biologisch reductionisme slaat dan ook de plank mis. Vanwege dit specifieke kenmerk van een psychische stoornis “is het volstrekt terecht dat iedereen er bovenop zit”.
Daarom is het zo belangrijk om zorgvuldigheid te betrachten. De DSM gaat over stoornissen, niet over de ‘mensen met’ stoornissen. In het klinisch onderzoek en de hulpverlening moet steeds duidelijk zijn dat de mens centraal staat. “Dus praat nooit over autisten, schizofrenen, verslaafden, ADHD-ers of borderliners (óók als ze er niet bij zijn)!”
We moeten (zelf)stigma’s voorkomen. “Je ‘bent’ niet je stoornis, maar in zekere zin ook weer wel. Je aandoening beïnvloedt én is deel van je identiteit. Daarom is steun aan cliënten en hun omgeving bij acceptatie en integratie zo belangrijk”.

Al met al vindt Van der Stel de DSM een waardevol hulpmiddel en in zijn soort is er geen alternatief. “Negeren is dom. Afschaffen is zinloos. Vernieuwen een hell of a job”. Omdat dit hulpmiddel zijn beperkingen heeft is er daarnaast behoefte aan alternatieven met de focus op de ontwikkeling van psychische aandoeningen (stagering), gericht op vroegtijdig signaleren en voorkomen van het ontstaan of een ongunstig beloop van psychopathologie.

Conclusies, reflectie en discussie

• Tweet