Sigmund Freud en de DSM-5

Op Discura is de DSM, onder meer door mijzelf, al vaak als een varkentje gewassen. Dat hoeft niet meer en naar verluidt loopt deze in Nederland toch op haar laatste benen. Al die miljoenen die voor het gebruik in de DBC’s betaald moeten worden aan de yankees is ook te gek voor woorden. Maar linksom of rechtsom weerspiegelt de DSM-5 wel het denken en werken van grote groepen psychiaters en psychologen in de VS en daarbuiten. De ontwikkeling in de DSM reflecteert het empirisch onderzoek in de psychopathologie en daar ligt een interessante vergelijking met niemand minder dan Sigmund Freud.

Freud schreef alleen vanaf zijn 47e levensjaar 10.000 pagina’s deels over hetzelfde thema als waar de DSM over gaat. Freuds taalgebruik is trouwens oneindig mooier dan dat van de DSM schrijvers, maar dat terzijde. Net als enkele auteurs die bijdragen aan Discura, was Freud ook geen fan van een systeem waarin de waarneembare oppervlakte van een stoornis theorieloos via een categorie wordt beschreven en ingedeeld. Hij liet zich vaker wat smalend uit over de jeweilige Oberfläche van aandoeningen en miste daarin het echte inzicht. In de jaren 90 moest ik aan de Radboud Universiteit nog stoppen met over het onbewuste te doceren: nooit empirisch onderbouwd was het idee in die tijd. Onze neurowetenschappers maar ook de cognitief gedragstherapeuten doen nu, nadat de computers en de scannen hun hebben geholpen, niets anders meer dan werken met onbewuste processen en zeggen het Freud meer dan 100 jaar later na: ‘het merendeel van de psychische processen verloopt onbewust’. Wat is die empirische wetenschap toch traag.

Een opvallende verandering in de DSM-5 ten opzichte van de eerdere versies is dat de obsessief-compulsieve stoornis (mensen met dwanghandelingen, impulsen en dwanggedachten) is weggehaald bij de angststoornissen. Nu vormen ze op empirische gronden gebaseerd een aparte categorie. Zonder empirie had Freud dit op basis van zijn klinische praktijk al uitgedokterd. Dan de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis: die is in de loop van de DSM-II, III en IV wat betreft de beschrijving, zo blijkt uit mijn precisie-studie, steeds meer (in plaats van minder) gaan lijken op hetgeen Freud uitgebreid beschreef onder de dwangmatige persoonlijkheid. De auteurs van de DSM-5 raden voorts de clinicus aan het onderscheid tussen depressie en rouw nu zelf te maken en met name goed te letten op het gevoel van eigenwaarde van de patiënt. Laat dit nu de kern van het onderscheid bij Freud zijn. In zijn tekst Trauer und Melancholie van precies een eeuw geleden hielp hij de clinicus overigens nog veel verder bij het begrijpen van de onbewuste processen die hier het onderscheid uitmaken. Hoe lang gaat de empirie daar nog over doen?

In de beschrijving van de DSM-stoornis depressie werden tot de DSM-5 angst en depressie (dwangmatig) uit elkaar gehouden. Op empirische gronden is dit proces van kunstmatige isolatie nu gesneuveld en kent de stemmingsstoornis voor het eerst een toespitsing: met angstige distress. Nog een klein stapje verder en we zijn weer terug bij het begrip psychoneurose, door Freud uitgebreid beschreven en in de klinische psychologie overigens veelvuldig gevalideerd. Dit begrip kan worden gezien als een transdiagnostische categorie, waarnaar nu veel onderzoekers op zoek zijn. Erg prettig dat deze verbindende schakel al meer dan 100 jaar geleden door Freud is geconstrueerd. De patiënten die nu in de DSM vele tientallen stoornissen krijgen opgeplakt passen veel beter in het theoretisch begrip neurose.

Het goede nieuws staat overigens In de inleiding van de DSM-5 waar de auteurs afstand nemen van de puur beschrijvende, categorische aanpak en aangeven dat er dimensies noodzakelijk zijn die ten grondslag liggen aan veel stoornissen. Met name de onderzoekspsychologen in Nederland, die voor de troepen uit marcherend protocollaire behandelingen samenstelden (natuurlijk op basis van empirie) voor DSM-etiketten, kunnen hun werk overdoen. Veel protocollen en psychopathologische studies worden door de redactie van de DSM-5 naar de prullenmand verwezen. Ze zijn te beperkte op alleen classificatie gebaseerd.
  
Intussen in de klinische praktijk: veel patiënten die een protocolbehandeling op basis van een DSM etiket hebben doorlopen, melden zich terug met de vraag of ze ook een echte psychotherapie kunnen krijgen met een beetje diepgang graag.

Intussen in het wetenschappelijk onderzoek: niemand hoeft er nog van overtuigd te worden dat de vroege kindertijd cruciaal is in het ontwikkelen van psychische aandoeningen. Wie presenteerde dat baanbrekend inzicht ruim 100 jaar geleden al?

In mooi Frans: Plus ça change, plus c’est la même chose.

Voor de toekomst: de GGZ is gebaat bij echte doorbraken. Laten we hopen en ervoor zorgen dat dit niet nog 100 jaar duurt. 

• Tweet