Psychiaters word weer psychotherapeut!

In de hedendaagse psychiatrie is de verhouding tussen normaliteit en stoornis bij psychische aandoeningen geen thema, dit is begrijpelijk want deze is als medisch subspecialisme net als de rest van de geneeskunde vooral praktisch en pragmatisch georiënteerd en op de pathologie gericht. De American Psychiatric Association, die de DSM uitgeeft, heeft zich evenmin diepgaand bekommerd om een theoretische verantwoorde, academische gedragen definitie van een ‘mental disorder’. De definitie in de DSM-III, DSM-III-R en DSM-IV liet de stoornis samenvallen met de descriptieve kenmerken van de symptomatologie, in de DSM-5 is dit voor het eerst gewijzigd en wordt er verwezen naar onderliggende biologische, psychologische en ontwikkelingsaspecten maar verder blijft deze definitie nog volstrekt vaag*.

De afgelopen 35 jaar hebben veel psychiaters de psychologie en psychotherapie losgelaten, velen waren voorheen psychoanalytisch opgeleid, en zij hebben hun oriëntatie verlegd naar de neurowetenschap. Hierbij zijn ze geholpen door de DSM-series waarin vanaf 1980 de psychoanalyse expliciet de rug werd toegekeerd. Als medisch subspecialisme is de oriëntatie op de biologie begrijpelijk en de identificatie met andere, sterkere, medische specialismen voor de hand liggend (zeker in tijden van bezuiniging).

De psychiaters zijn in theoretisch opzicht dichterbij de neurologie gekomen en staan nu voor de vraag waar de kenmerkende verschillen liggen. In hun klinisch werk blijven ze echter gericht op psychische stoornissen, hoewel die vaak psychiatrisch worden genoemd maar dat is een semantische kwestie zonder theoretische inhoud.

Deze kloof tussen theorie en praktijk brengt de identiteitscrisis waarin de psychiatrie al sinds haar bestaan verkeert scherper in beeld. Deze kloof wordt vooralsnog niet gedicht, aangezien de neurowetenschap tot nu toe weinig voor de psychiatrie heeft opgeleverd. Geen psychische stoornis is in al die onderzoekstijd en met de enorme hoeveelheid geld die naar de neurowetenschap is gegaan consistent geassocieerd geraakt met een biologische marker; neurochemie en imaging onderzoek hebben voor de psychiatrie en psychofarmacologie onvoldoende opgeleverd om tot vernieuwing en doorbraken te komen** .

Naar mijn indruk is dit gebrek aan vooruitgang mede een gevolg van het gebrek aan conceptuele helderheid bij deze pragmatische medische discipline; indien de psychiaters zouden accepteren dat de meeste psychische aandoeningen vooral psychologisch zijn gedetermineerd, dat wil zeggen door verstoringen in de vroegkinderlijke ontwikkeling, door trauma’s in de levensloop, door verdrongen wensen en verlangens, door onderdrukte emoties en niet-ervaren conflicten, zouden ze zich vanuit het biopsychosociale model kunnen toeleggen op het (meer of minder beperkte) aandeel dat (neuro)biologie en fysiologie toekomt in elke psychische aandoening.

De kans dat ze deze bescheiden probleemstelling onderzoeksmatig kunnen verhelderen lijkt me groter dan de conceptualisering tot nu toe waarin theoretische helderheid ontbreekt met als gevolg dat het onderzoek niet vooruitkomt.

Neem als voorbeeld een depressie, bij uitstek een klinisch beeld waaraan biologische, psychische en sociale determinanten bijdragen. Bij elke depressie moet de diagnosticus het relatieve aandeel van deze drie invloedsferen taxeren en daarop de interventies en liefst ook het onderzoek afstemmen. Dit is dus ongelijk aan classificatie van de stemmingsstoornis en behandeling met behulp van een richtlijn. Voor deze diagnostiek zijn geen valide psychologische tests en geen valide biologische markers beschikbaar.

Dit vereist nog steeds klinisch gespreksonderzoek en hiervoor is psychotherapeutische training van groot belang. De psychiaters kunnen in mijn ogen de kloof overbruggen door weer opgeleid en getraind te worden in psychotherapie in al haar facetten en daarmee oog blijven houden voor de psychische determinering, terwijl ze vanuit hun discipline een accent leggen op de neurobiologie en fysiologie.

Prof. Dr. J.J.L. Derksen is klinisch psycholoog

* Zie hiervoor: Jan Derksen, Kunnen we voorbijgaan aan de DSM-5, over hoe Jim van Os, Allan Frances en Sigmund Freud hieraan bijdragen, GZ-psychologie, 4, juni 2014, p. 14-17.
** Zie hiervoor: Joel Paris, The ideology behind DSM-5, in Making the DSM-5, concepts and controversies. New York: Springer, p. 40. 

• Tweet