DSM-5, nou en?

Een wonder

Het is een wonder dat de DSM-5, het door de psychiatrie gehanteerde classificatiesysteem, er straks is. Natuurlijk, het heeft járen geduurd, en er valt – zoals altijd – een hoop te mopperen. Maar het getuigt van goed management om zoveel verschillende meningen en onderzoeksbevindingen, in een soms zelfs vijandige omgeving, tot een goed einde te brengen. De DSM-5 kan overigens, wanneer het een elektronische uitgave wordt, en men ervan afziet dat telkens alle categorieën tegelijkertijd moeten worden vernieuwd, makkelijker worden aangepast aan nieuwe inzichten.

DSM-kritiek

De DSM classificeert de resultaten van atypische ontwikkelingen van psychische functies en is daarbij vooral gefocust op ‘eindstadia’. Dat bijvoorbeeld schizofrenie zich gefaseerd ontwikkelt, en dat daarin wellicht stadia kunnen worden onderscheiden, blijft impliciet. De in de DSM opgenomen psychische stoornissen zijn zo beschreven dat als aan een minimum aantal criteria wordt voldaan je van een bepaalde stoornis mag spreken. Het moet wel zeker zijn dat de aandoening er al een tijdje is en ook nog even blijft. Verkoudheid zou dus geen kans maken, een chronische voorhoofdsontsteking wel.

De eeuwigdurende kritiek op de DSM is dat er twijfels zijn over validiteit en betrouwbaarheid. Maar ik geef het je te doen om enige orde te scheppen in een schier onmetelijke variëteit aan fenotypen. Mijn probleem met betrekking tot de DSM richt zich op twee andere zaken: de focus op ‘eindstadia’ en de afwezigheid van een expliciete focus op (neuro)psychische functies.

Chroniciteit voorkomen

In de geneeskunde zijn indrukwekkende resultaten geboekt door de aandacht te richten op preventie en vooral op vroegtijdige opsporing en behandeling van aandoeningen. De oncologie kan niet opscheppen dat ze zoveel kan bereiken bij mensen met kanker in een vergevorderd stadium. Toch zijn na decennia onderzoek en talloze experimenten indrukwekkende resultaten geboekt. Dat gebeurt door het onderkennen van kanker als een ontwikkelingsziekte, stadia te onderscheiden (stagering) en te focussen op individuele profielen (profilering), op basis daarvan zo vroeg als mogelijk een diagnose en prognose te stellen én de behandeling daarop aan te passen.

Zolang de psychiatrie in haar belangrijkste document zich blijft fixeren op eindstadia, en – hoe moeilijk dat ook is – niet het ontwikkelingskarakter van psychopathologie in ogenschouw neemt, is weinig progressie te verwachten in de epidemiologische kerncijfers. In plaats van het voorkomen van een dreigende chronische ontwikkeling, of de ernst van het beloop daarvan te beperken, dreigt telkens het onbedoelde en ongewilde risico dat problemen een chronisch karakter krijgen. De psychiatrie of meer in het algemeen de psychische hulp komt te laat in beeld, en de politiek lijkt dat prima te vinden.

Zelfregulatie

Mijn andere punt betreft de eeuwigdurende fixatie op symptomen en de clustering daarvan in syndromen. Voor de goede orde: met signs en symptoms begint elk diagnostisch proces, maar daar mag het niet bij blijven. Cardiologen zijn gefocust op hartfuncties, longartsen op longfuncties. Is het niet logisch dat de psychiatrie expliciet focust op psychische functies?

Bij alle psychische aandoeningen ontstaan vroeg of laat tekorten in met name de executieve functies. Dit zijn de functies die ons mens maken: ze hebben betrekking op die psychische processen waardoor wij ons zelf, onze emoties, cognities, motivaties en ons gedrag, zélf kunnen reguleren, en waardoor we in de loop van onze ontwikkeling steeds beter – met andere mensen – doelen kunnen bereiken. Dat wordt zichtbaar zodra het executief functioneren niet alleen wordt afgemeten aan de hand van enkele neuropsychologische tests, maar de aandacht zich ook richt op het functioneren van mensen in het dagelijks leven. Neuropsychologisch onderzoek en hersenscans zijn van groot belang maar onvoldoende om te bepalen hoe mensen functioneren. Mijn stelling is dat bij alle ernstige psychische aandoeningen er een tekort is (ontstaan) in de zelfregulatie, en dat een classificatiesysteem dit meer expliciet moet maken.

Waarom is er geen DSM waarin aandoeningen worden gespecificeerd naar typische neuropsychische tekorten? Het voordeel daarvan is in potentie groot. Effectieve behandeling kan erop worden gericht om, door bijvoorbeeld trainingen, tekorten in het executief functioneren te verbeteren (of te compenseren). Dit gebeurt nu ook wel, maar aan de met behulp van de DSM gestelde diagnose kom je daarin niet veel verder. Die geeft nauwelijks een hint richting de aard of de intensiteit van de behandeling. Neuropsychologische kennis is in de DSM helaas ver te zoeken. Dat kan anders, met reeds beschikbare kennis.

Tot slot

Ter afsluiting nog een argument om – tégen de stroom in – te pleiten voor een op ontwikkeling en stadia gericht benadering. De angst is telkens dat als de DSM ook aandacht besteedt aan ‘lichtere’ gevallen, of de criteria verruimt, dat zal leiden tot ‘medicalisering’ – een ontwikkeling waardoor er veel meer mensen als ‘psychisch gestoord’ zouden worden geëtiketteerd. Nu ben ik er niet voor om in de DSM meer aandoeningen te rubriceren: clustering in een beperkt aantal spectra ligt meer voor de hand. En ik ben er helemaal niet voor om op mensen etiketten te plakken Maar los daarvan: de achterliggende gedachte is vreemd. Niemand roept hel en verdoemenis als bij somatische aandoeningen de focus wordt gericht op beginstadia of zelfs op preventie.

De meeste mensen gaan periodiek naar de tandarts zonder dat ze enig benul hebben van gaatjes of tandsteen. De tandarts noemt ons ‘patiënt’ maar zo voelen we ons niet omdat het doodnormaal is je gebit te laten controleren. We zorgen als samenleving beter voor onze tanden dan voor onze geest. Dat, en niet de DSM-5, is het schandaal.

• Tweet