Van sterftecijfers wordt niemand beter

Rangschik ziekenhuizen naar sterftecijfer en de burger kan rationeel kiezen op kwaliteit en veiligheid. Dat is het ideaal. Maar helaas, ziekenhuizen zijn geen wasmiddelen die je in een consumentengids kunt rangschikken met een getal. Daarvoor verschillen patiëntpopulaties en registratiemethoden veel teveel. We gaan, kortom, driftig investeren in administratieve schijntransparantie.

‘De kwaliteit van de geleverde zorg moet transparant zijn voor de patiënt. Het is niet meer acceptabel dat ziekenhuizen niet open zijn over hun cijfers.’ Dat schreef minister Schippers van VWS vorig jaar juni in een brief aan de Tweede Kamer. De algemene media kopten dat Schippers ‘verder investeerde in patiëntveiligheid’. De publicatie van de cijfers was al eerder een dingetje van Elsevier. Het tijdschrift stapte in 2010 naar de rechter om publicatie van de sterftecijfers af te dwingen, na een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) ruim een jaar eerder. Tevergeefs, want de Inspectie had die cijfers helemaal niet.

Dit jaar werden ziekenhuizen voor het eerst verplicht hun sterftecijfers, ook per aandoening, te publiceren. De NPCF, de Consumentenbond, de hoofdredactie van NRC: ze waren er allemaal als de kippen bij om er de loftrompet over te steken: openheid en transparantie, dat is waar de burger recht op had.

Aanvankelijk weigerden 24 ziekenhuizen om hun (volledige) sterftecijfers te publiceren. Het Erasmus MC weigerde eerst ook, maar kwam later toch met een sterftecijfer volgens een andere berekening. Onderzoeksjournalist Arthur van Leeuwen van Elsevier zag in die ontwikkeling iets schimmigs. De beslissing van het Erasmus MC riekte volgens hem ‘eerder naar onwil, naar een medisch gilde dat weigert zich op de vingers te laten kijken – of erger: een ziekenhuis dat iets te verbergen heeft, bijvoorbeeld onverklaarbaar hoge sterftecijfers.’

Ziekenhuizen die terechte kanttekeningen plaatsten bij de HSMR, de Hospital Standardized Mortality Ratio, maken zichzelf verdacht. Die ontwikkeling laat zien dat het publiceren van kale sterftecijfers onzinnig en misleidend is. De gemiddelde burger kan sterftecijfers en verschillen tussen ziekenhuizen nauwelijks duiden. Simpelweg omdat er grote verschillen bestaan in de manier waarop ziekenhuizen de medische registratie coderen.

De HSMR zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken werd verwacht. Het is daarmee een indicator voor potentieel vermijdbare sterfte. Er zijn echter ziekenhuizen die comorbiditeit slecht registreren. Comorbiditeit is een van de factoren waarvoor de HSMR en overige cijfers worden gestandaardiseerd. Als er te weinig nevendiagnosen worden vastgelegd door het ziekenhuis, zal de verwachte sterfte onderschat worden en de HSMR hoger uitvallen. Het is daarom van belang dat de nevendiagnosen op een goede manier worden geregistreerd.

Voor een correcte HSMR is het van groot belang dat de arts de hoofddiagnose, de diagnose waaraan de patiënt uiteindelijk sterft, goed registreert, en niet de klachten waarmee hij het ziekenhuis in eerste instantie binnenkomt. De sterftecijfers zullen anders een vertekend beeld geven. Omdat veel ziekenhuizen die registratie niet goed op orde hebben, valt er ook weinig te zeggen over de sterftecijfers die eruit komen rollen. Of, om Roland Bal, hoogleraar Bestuur en beleid van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, te citeren: ‘Garbage in, garbage out.’

En dan hebben we het nog niet eens gehad over andere factoren die van invloed zijn op de sterftecijfers. Denk aan bijvoorbeeld volumenormen en concentratie van gespecialiseerde zorg. Verschillende patiëntenpopulaties zullen verschillende sterftecijfers opleveren. Bovendien bestaat er een reëel risico dat ziekenhuizen, om de HSMR laag te houden, creatief gaan boekhouden. Zo loont het om patiënten als palliatief te registreren, zodat ze buiten de sterftecijfers vallen, meldde Roland Bal ook in het NRC. Dat is ook het geval als patiënten naar huis gestuurd worden om daar te sterven. Transparantie? Ik vraag u: hoe ziek is de ziekenhuisstatistiek?

In Engeland zijn ze er inmiddels achter dat de HSMR en speeltje is van de overheid zonder enig aanwijsbaar nut. Professor Nick Black, een expert die door de National Health Service gevraagd werd te onderzoeken of sterftecijfers iets zeggen over de kwaliteit van zorg, noemt de HSMR ‘misleidend’. Toen de BBC aan Black vroeg wat het grote publiek nou eigenlijk moest met al die media-aandacht voor de sterftecijfers, antwoordde hij: ‘Personally, I would suggest that the public ignore them.’

Het terugdraaien van de publicatie van sterftecijfers lijkt echter een onbegonnen zaak. In Engeland gebeurt dat ook niet, want de resultaten van het onderzoek van Nick Black waren de overheid niet welgevallig. De verwachting is, ook in Nederland, dat de registraties verder worden gestandaardiseerd. Dat vergt een flinke investering, onder meer in de opleiding van medisch codeurs, die toch al schaars zijn. Omdat je geld maar één keer kunt uitgeven, kan dat geld niet worden geïnvesteerd in de echte zorg, voor echte mensen. Samenvattend: publicatie van sterftecijfers kost veel geld en de burger schiet er helemaal niks mee op. Tel uit uw winst. 
 

• Tweet