Precies en warrig

Er is een eeuwigdurend probleem in de psychiatrie dat schreeuwt om aandacht: de gebrekkige classificatie van psychische stoornissen en de verwarring daarvan met diagnostiek. De misverstanden hieromtrent schaden mensen.

Recent publiceerde het Journal of Autism and Developmental Disorders een studie naar het effect van de veranderingen in de DSM-5 op het te verwachten aantal diagnoses binnen het autismespectrum. Men berekende een reductie van zo’n 30 procent. De auteurs maakten zich terecht zorgen over al die mensen die nu een diagnose ‘op zak’ hebben, maar straks geen aanspraak meer kunnen maken op gefinancierde zorg. Het illustreert goed dat het al dan niet hebben van een stoornis een afgeleide is van wat artsen verstaan onder een stoornis of ziekte. Een belangrijk criterium daarbij is of er sprake is van psychisch lijden – dát maakt mensen tot patiënt. Als dat niet het geval is, voelen zij zich niet genoodzaakt iets te doen. Op zich juist, maar het gemak waarmee nieuwe categorieën in de loop van de geschiedenis werden opgenomen en afgevoerd, en/of tussentijds zijn aangepast, doet fronsen. De werkelijkheid wordt niet gekenmerkt door scherpe grenzen – vaagheid is troef. Maar we kunnen wel proberen daar preciezer mee om te gaan. Bijvoorbeeld door de begrippen, en de categorieën die in classificatiesystemen worden gebruikt, exacter te definiëren, en niet de indruk te geven van willekeur. In de DSM-II was tot 1973 homoseksualiteit bijvoorbeeld nog een psychische stoornis.

De DSM is een ordeningssysteem waarin prototypen van stoornissen worden aangeduid aan de hand van (ernst en duur van) symptomen. Ten onrechte worden de beschrijvingen daarvan gebruikt alsof de mensen die daaraan voldoen ‘een diagnose’ hebben. ‘DSM-diagnoses bestaan niet’, doceert – hoop ik – elke opleider in de psychiatrie. Classificeren en diagnosticeren is echt wat anders. Op zijn best kun je ná een diagnose de bevindingen relateren aan een of meer categorieën in de DSM. Maar de praktijk is vaak anders waardoor degenen die daartoe de formele bevoegdheid hebben, bijvoorbeeld huisartsen, te pas en te onpas – zonder gedegen onderzoek – mensen voorzien van zo’n DSM-etiket. En vervolgens? Zo’n etiket zegt nog niets. Het zelfstandig voorschrijven van Ritalin of een antidepressivum, waar mensen jarenlang aan vastzitten, is geen goed idee. Los van het feit dat er veel misdiagnoses worden gesteld, mist er meestal een gedegen prognose, laat staan een concreet behandelplan. Zonder een prognose, het draaipunt van het medisch beslissen, en een daarop gebaseerd behandelplan, is er goed beschouwd geen enkele reden om iets te doen of na te laten. Dit kan beter.

Ik stel voor om classificatie en diagnostiek beter uit elkaar te halen. De DSM of iets vergelijkbaars kan veel dunner wanneer het slechts verduidelijkt wanneer er echt sprake is van een depressie, vorm van autisme of een psychotische stoornis. Een soort glossarium. Daarin gaat het dan om prototypen waar maar weinig mensen echt aan voldoen, maar dat is precies wat we dagelijks meemaken. Veel mensen zijn ‘een beetje depressief’ en/of ‘’horen vaak stemmen’ en/of ‘kunnen zich beperkt concentreren’ en/of ‘zijn nogal verslaafd’. Zulke vage linguïstische uitspraken kunnen weliswaar preciezer worden gedaan, maar waar het mij om gaat is dat ‘afkappunten’ in de werkelijkheid niet bestaan. Waar begint mijn hand en eindigt mijn arm? Er is slechts een ‘warrig’ overgangsgebied aan te wijzen waarin een deel van mijn lichaam in een bepaalde mate zowel arm én hand is. Het preciezer benoemen van zulke warrige overgangsvelden zou de psychiatrie veel meer helpen dan te blijven volharden in bivalente criteria.

Bij diagnostiek gaat het erom te achterhalen wat er aan de hand is, hoe dat is gekomen, of er sprake is van psychisch lijden en of er ook somatische en sociale problemen bestaan. De uitkomst ervan geeft richting aan een behandelplan. Maar of de toestand van de patiënt voldoet aan de prototypische beschrijvingen van het psychiatrisch glossarium is niet van groot belang. Als ik erg hoest hoef ik nog geen tuberculose te hebben. Ik zoek hulp voor die hoest omdat ik daar last van heb, en mijn arts mij kan helpen. Door zo de nadruk te leggen op de DSM, en onderling strijd te leveren over strikte criteria, hebben psychiaters zichzelf en hun patiënten een slechte dienst bewezen. 
 

• Tweet