Tegen gedwongen hulp?

Versterk de autonomie én de competenties van patiënten en hun naasten

Slechts een fractie van de behandelingen in de psychische gezondheid zorg vindt plaats onder dwang. Dat we er toch zoveel aandacht aan besteden heeft uiteraard alles te maken met onze ethische, juridische en psychologische opvattingen over autonomie. In onze cultuur staat de zelfbeschikking van het individu centraal. Hier komt bij dat velen het gevoel hebben dat er teveel en te vaak gedwongen hulp plaatsvindt. En dat een groot deel daarvan is te vermijden. Het mag zo zijn dat gedwongen hulp, net als detentie, onvermijdelijk deel uitmaken van ons handelingsrepertoire ten aanzien van mensen met juridisch, moreel of gedragsmatig onaanvaard en of gevaarlijk gedrag. Maar het is natuurlijk geen natuurwet dat er alleen al in Europa tienduizenden mensen gedwongen zijn opgenomen in psychiatrische centra. Tot recent was de plaats die Nederland in de ranglijstjes innam ronduit beschamend. De Raad voor de Rechtspraak maakte in februari van dit jaar bekend dat het aantal dwangopnames met of zonder spoed in 10 jaar enorm was gestegen. En laten we het schandaal van de gedwongen hulp in de jeugdzorg niet vergeten. De Kinderombudsman maakte recent duidelijk dat de rechten van jeugdigen en hun ouders geregeld geschonden worden.

De psychiatrie is een onderdeel van de geneeskunde en daarin telt evidence-based medicine. Kunnen we op basis van experimenteel onderzoek onomstotelijk het nut van gedwongen hulp aantonen? Er zijn studies naar de betekenis van onvrijwillige behandeling bij patiënten met anorexia nervosa. Soms kunnen hierdoor inderdaad levens worden gered. Verder is er bewijs dat kortdurende onvrijwillige opname noodzakelijk is om te voorkomen dat mensen met een psychische stoornis volledig decompenseren of zichzelf of anderen beschadigen. Maar door de bank genomen heeft gedwongen hulp een demoraliserend effect. De rechten van burgers worden geschonden en het risico dat de betrokkenen zich afkeren van de hulpverlening is groot. 

Psychische zorg veronderstelt, wil het effect hebben, dat de patiënten actief meewerken aan hun behandeling. Het is zeer opmerkelijk dat er geen gecontroleerde trials zijn uitgevoerd over de vermeende gunstige effecten van gedwongen hulp. Anders gezegd: de legitimatie voor gedwongen hulp ligt niet in de geneeskunde maar in het ethische en juridische systeem. En dit impliceert dat juristen en ethici zich telkens in bochten moeten dwingen om hun universele principes over de rechten van de mens te rijmen met afwijkingen daarvan waar het gaat om mensen met psychische stoornissen. En psychiatrisch hulpverleners moeten, om hun vak uit te oefenen, proberen om binnen gedrongen kaders toch zoveel mogelijk overeind te houden van hun principes die nu eenmaal op werkzaamheid, vrijwilligheid, gedeelde besluitvorming en 'op eigen kracht' zijn gebaseerd. Dit lukt enigszins door de gedwongen kaders ‘als een gegeven’ te accepteren en te proberen binnen die kaders, hoe dan ook, herstelprocessen op gang te brengen. Als dit lukt is het veeleer ondanks dan dankzij de kaders. Het verlies van de waardigheid bij hun patiënten compenseren ze door te spreken over 'therapeutische' dwang.

Voor de psychiatrie telt er maar één ding: dat patiënten erop vooruit gaan. We weten dat dit impliceert dat patiënten bereid moeten zijn om zoveel als mogelijk zelf om hulp te vragen en daarin te participeren. Dat gedwongen hulp dat proces voor de direct betrokkenen later in hun leven frustreert ligt voor de hand.

Idealiter beslissen patiënten mee over de vraag of en wanneer gedwongen hulp zinnig en acceptabel is. Al in de jaren 90 van de vorige eeuw is geëxperimenteerd met zelfbindingscontracten. Dat patiënten in de psychische zorg massaal zulke contracten zullen ondertekenen, als onderdeel van hun crisisnoodplan, ligt niet voor de hand. Maar het is al heel wat als we veel meer ervaring opdoen met door patiënten gecontroleerde opnames (patient-controlled hospital admission)¹. De weinige experimenten die daarmee zijn uitgevoerd tonen aan dat het een succesvol concept is om de autonomie van patiënten te bevorderen, de opnametijd te reduceren en toekomstige opnames te beperken. Deze benadering bevordert de zelfregulatie van patiënten, verbetert hun copingvaardigheden, vermijdt strijd tussen patiënten en hulpverleners, in het bijzonder in noodsituaties, én versterkt de potentie van patiënten om zichzelf te helpen.

We kunnen tot in lengte van dagen blijven discussiëren over de ethische en juridische dilemma's bij gedwongen hulp in de psychiatrie. Dat levert prachtige essays op maar patiënten worden daar niet beter van. Ik stel voor veel meer praktijkexperimenten te organiseren, samen met cliënten- en familieorganisaties, om ervoor te zorgen dat gedwongen hulp stap voor stap minder nodig is ,en dat de autonomie en de competenties van patiënten en hun naasten worden versterkt.

¹ Strand ,M. & von Hausswolff-Juhlin, Y. (2015). Patient-controlled hospital admission in psychiatry: A systematic review. Nord J Psychiatry, 69, 574-586.

• Tweet