DSM-5 lost crisis psychiatrie niet op

Nu het ding af is en bijna gepubliceerd, is het tijd om vooruit te kijken. Wat kunnen we met de DSM en hoe moet het nu verder?

Beschrijving eindstadia
Ik ben geen psychiater of klinisch psycholoog en sta nooit voor de vraag wat er bij iemand aan de hand is gezien het psychiatrisch classificatiesysteem DSM-5. Natuurlijk, er zijn andere dan diagnostische redenen te bedenken om het boek ter hand te nemen, maar die vallen buiten het bereik van mijn betoog.

Je kunt er vanuit allerlei gezichtspunten over discussiëren, maar de DSM-5 is een respectabel werkstuk dat op een redelijk valide en betrouwbare manier beschrijft wanneer psychiaters mogen spreken van bijvoorbeeld een bepaalde persoonlijkheidsstoornis, een vorm van autisme of van schizofrenie. Je kunt er anders over denken maar een fundamenteel kenmerk van de DSM is nu juist dat het behalve op wetenschappelijk onderzoek óók is gebaseerd op consensus. En dat was de bedoeling van de DSM: schep een gemeenschappelijke taal.

Dat de DSM-5 in mijn ogen geen bijdrage vormt om de voortdurende crisis van de psychiatrie op te lossen heeft slechts indirect met de DSM te maken. Ik spreek van een crisis omdat het psychiatrisch handelen wel keer op keer op individueel niveau geweldige verbeteringen laat zien, maar dat je dat niet merkt in het aantal mensen in de bevolking met een ernstige psychische aandoening. De psychiatrie kan niet bogen op vergelijkbare verbeteringen in de epidemiologische kerncijfers zoals bijvoorbeeld de oncologie na 30 jaar heeft laten zien. In zoverre: stagnatie in plaats van vooruitgang. En ik kwalificeer dat als een crisis.

Natuurlijk heeft dat van doen met de complexiteit van het menselijk brein en het type stoornissen waarmee de psychiatrie te maken heeft. En het werkt ook niet mee dat er geen doorbraken meer zijn in de ontwikkeling van medicijnen – de industrie trekt zich daar zelfs uit terug.

Nee, de crisis heeft van doen met een fixatie op wat ik noem ‘eindstadia’ van een ongunstige psychische ontwikkeling. De psychiatrie houdt zich vooral bezig met mensen, in het merendeel volwassenen, die al een (full blown) stoornis hebben. Dat klinkt logisch maar dat is het niet.

Eigenlijk is de psychiatrie volwassenenpsychiatrie met voor de kinder- en jeugdpsychiatrie een ondergeschikte positie. Het heeft er mee van doen dat in de psychiatrie het ontwikkelingsperspectief ontbreekt of slechts een marginale plaats heeft in het denken. Dat is funest: het risico op een groot aantal ernstige psychische aandoeningen is vaak al rond de geboorte aanwezig. En ongunstige kantelingen, met in veel gevallen een levenslange impact, treden al rond het 14^e levensjaar op. In zoverre komt het gros van de psychiatrische arbeid altijd ‘te laat’.

Voor alle vormen van geneeskunde geldt dat vroegtijdige signalering en interventie de beste garantie bieden op klinisch en functioneel herstel – nog beter is het om effectief risico’s op te sporen en weg te nemen. Resultaten boeken kun je dus vooral in de eerste twee decennia van het leven van mensen die kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van een psychische stoornis. Dat betekent echter wel een omslag in het denken – binnen en buiten de psychiatrie. Buiten de psychiatrie wordt de angst gevoed dat vroegtijdig handelen leidt tot ‘medicalisering’, dat mensen voortijdig ‘patiënt‘ worden. Psychiaters zouden daarmee een ongeoorloofde ‘machtspositie’ krijgen. Ik zie dat niet zo.

Wat ik wel zie, is dat de DSM van beperkt nut is bij het vroegtijdig signaleren. De DSM speelt, om twijfels uit te bannen, altijd ‘op safe’. Vanuit die handelwijze is het volstrekt logisch dat categorieën waarmee een mogelijk voorstadium van een stoornis kan worden beschreven de DSM niet halen. Het is nooit zeker waartoe het leidt: een nader aangeduide stoornis, toch een andere, of misschien wel (spontaan) herstel. Het accepteren van onzekerheid is een vereiste om een mogelijk ernstig beloop te voorkomen. In zoverre leidt de DSM, met haar fixatie op eindstadia af van waar het in geneeskunde echt om gaat: mensen beter maken of voorkomen dat ze ziek worden.

Nog even een anekdote om mijn punt te illustreren: een paar jaar terug sprak ik op een symposium een arts-assistent die net een stage in de kinder- en jeugdpsychiatrie had gelopen. Ze deed het daar goed en ik verwachtte dan ook dat zij erin doorging. Maar nee, ze vond jeugdigen maar vaag: je weet niet zeker wat er aan de hand is – soms gaat het zelfs vanzelf over. Ze ging verder in de ouderenpsychiatrie: “daar kon je tenminste een diagnose stellen”. Wat mij betreft: de wereld op zijn kop.

Nut van stagering
Ik stel niet voor de DSM grondig te hervormen maar ook niet te negeren – het doet wat het kan: eindstadia in kaart brengen, het classificeert en doet dat niet onaardig. Bij het denken over een nieuwe weg komen bij mij twee ideeën naar boven. In de eerste plaats: ontwikkel systemen voor stagering, vergelijkbaar aan die in de oncologie. En in de tweede plaats: richt de focus op zelfregulatie.

In de oncologie zijn niet zóveel resultaten geboekt door mensen in een eindstadium te behandelen, maar door – uitgaande van het ontwikkelingskarakter van de aandoening – de stadia waarin de aandoening zich ontwikkelt in kaart te brengen én zo vroeg mogelijk te handelen. Stageringssystemen oriënteren op beginstadia en bij voorkeur ook op datgene wat daaraan vooraf gaat: het ontstaan van hoge risico’s, kwetsbaarheden en verlies van veerkracht. Zulke systemen maken het mogelijk – mits ze zijn gekoppeld aan grote databestanden over individuele patiëntgegevens – individu-specifieke vooruitzichten (prognose) te maken en op maat een behandelindicatie te geven. In dit geval dus ook: stadium-specifiek. De energie in zulke stageringssystemen stoppen en daarmee ervaring op doen, loont volgens mij meer dan halsreikend uitkijken naar DSM-6.

Stagering is geen wondermiddel. Maar de ontwikkeling van de kennis over het ontstaan en beloop van psychische aandoeningen neemt zodanig toe dat het tijd wordt er een begin mee te maken – dit in een ultieme poging op termijn het beloop van aandoeningen ingrijpend te beïnvloeden en liefst de ontwikkeling daarvan voortijdig in de kiem te smoren. Decennia werk voor de boeg, maar de ambitie moet je wel eerst hardop uitspreken.

Focus op zelfregulatie
De makke van de DSM is ook dat het vooral uiterlijke verschijnselen – clusters van symptomen en de ontwikkeling daarvan – in kaart brengt. Dat gebeurt steeds beter, maar toch. Een typering van de toestand van iemand aan de hand van de DSM zegt nog weinig over zijn of haar functioneren, over de psychische functies die daarbij in het geding zijn. Mede daardoor staat een behandelplan vaak betrekkelijk los van de aangevinkte DSM-categorie. Dat kan beter.

Ik denk dat in het kielzog van de ontwikkeling van systemen voor stagering, en als uitvloeisel van het belang van het ontwikkelingsperspectief, de focus in plaats van op symptomen gelegd moet worden op zelfregulatie. En op de haperingen die daarbij in het geding zijn, zoals bij de regulatie van emoties, cognities, motivaties en het gedrag. Het gaat in het bijzonder om de hogere executieve functies die essentieel zijn voor al het menselijk functioneren. Bij elke psychische stoornis, hoe deze ook is ontstaan, is of raakt vroeg of laat een aspect van de zelfregulatie verstoord, of komt niet goed tot ontwikkeling. De aandacht hiervoor heeft een groot voordeel: symptomen kun je bedwingen of bestrijden – zelfregulatie kun je ontwikkelen of verbeteren. Het ene is negatief, het andere is positief. Door na te gaan wat mensen kunnen en niet kunnen – ongeacht de DSM-categorie die op hen van toepassing is – ontstaat er in principe een breed palet aan aangrijpingspunten om samen met de betrokkene en in samenhang met zijn of haar sociale omgeving, te zoeken naar herstel of behoud van het vermogen zichzelf te reguleren. De bijdrage van de psychiatrie, de klinische psychologie en al die andere disciplines die de GGz rijk is, breng je daarmee in een andere context – het doel verschuift in beginsel radicaal.

Tot slot
Ik heb gezegd dat de psychiatrie zich in een crisis bevindt, maar dat de DSM daarvan niet de oorzaak is – hoogstens het symptoom. Ik denk dat het niet zo productief is teveel aandacht te besteden aan de zoveelste hervorming van de DSM. Strijd ertegen is trouwens een gevecht tegen windmolens. Wat wel kan én moet is meer fantasie ontwikkelen over een nieuwe manier van denken en doen over hoe je werkelijk een meetbare voortuitgang brengt in de epidemiologische kerncijfers. Dus, op naar een nieuwe manier van denken en een andere manier van doen. De crisis voorbij.