Professionalisering van toezicht in de zorg hard nodig!

Inleiding                                                                                                    
Het palet van toezicht in de gezondheidszorg wordt verbreed en verscherpt op het vlak van de kwaliteit van geleverde zorg. Het toezicht ziet tegenwoordig op beheersing van andere risico’s dan in het verleden. Dit vraagt van de moderne toezichthouder andere kwaliteiten.
De Raad van Toezicht van een zorginstelling heeft tot taak toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken van de instelling als maatschappelijke onderneming en staat de Raad van Bestuur met raad terzijde. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het besturen van de organisatie en de feitelijke realisatie van de statutaire doelstellingen, de strategie en de beheersing van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de instelling, de opzet van de interne risicobeheersings- en controle systemen, de financiële verslaglegging, de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg, de naleving van wet- en regelgeving, de verhoudingen met de belanghebbenden en het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de zorgorganisatie.
De invulling van deze taken is vastgelegd in de Zorgbrede governance die in 2010 vernieuwd is. Het is echter de vraag of deze vernieuwing in de praktijk de kwaliteit van het toezicht heeft verbeterd.

Oude situatie
Van oudsher zijn de meeste zorginstellingen stichtingen. Vroeger kenden deze stichtingen veelal een directeur voor het management van de dagelijkse gang van zaken van de instelling en het stichtingsbestuur dat hierop toezicht hield. De stichtingsbestuurders waren afkomstig uit relevante groeperingen uit de samenleving en voerden grosso modo het takenpakket van de toezichthouders uit zonder dat expliciet dit taken pakket nog in een governance code was vastgelegd. Het was een erebaan. De benoeming van de stichtingsbestuurders ging vrijwel altijd via coöptatie zonder dat er een openbare procedure bestond. Het expliciteren van profielen van de stichtingsbestuurders evenals hun zittingstermijn was geen onderwerp van discussie. In de regel werden stichtingsbestuurders gevonden met juridische, financiële of bouwkundige achtergrond dan wel mensen die op voor de instelling strategische of relevante plaatsen een positie in de samenleving hadden.
Dit one-tier model is in de afgelopen decennia vervangen door een structuur waarin het stichtingsbestuur de zorginstelling bestuurt en een toezichthoudend orgaan, veelal een raad van toezicht, de toezichthoudende taak van het stichtingsbestuur heeft overgenomen. Met de invoering van de Zorgbrede corporate governance code in 2006 zijn de taken en bevoegdheden van de raden van bestuur en raden van toezicht nader geëxpliciteerd en zijn onderwerpen als samenstelling, werving en zittingstermijnen geprofessionaliseerd.

Verandering
Vanaf 2005 is de sector gezondheidszorg onderhevig aan zeer grote veranderingen ten gevolge van de invoering van de stelselwijzigingen. De raden van bestuur en raden van toezicht moeten hierdoor gaan opereren in een geheel ander speelveld dan aan het begin van dit millennium.
Door de introductie van gereguleerde marktwerking in alle facetten en de veranderde financiering van het vastgoed zijn de ondernemingsrisico’s van de zorginstelling meer die van een echte onderneming geworden. De omslag is gemaakt van een budget gestuurde onderneming naar een vorm die veel meer overeenkomsten heeft met het bedrijfsleven waarin risico management in financiële en bedrijfsmatige zin een belangrijke taak aan het bestuur heeft toegevoegd. Het duurzaam voortbestaan van de instelling heeft een veel meer lineaire relatie gekregen tot de weging en waardering van de reëel geleverde kwaliteit van zorg doordat de contracterende verzekeraars mogen kiezen en onderhandelen over kwaliteit en prijs van de te leveren prestatie. De introductie van volumenormen door de IGZ is in dit kader illustratief en heeft ten aanzien van het palet van zorgaanbod door de ziekenhuizen verstrekkende gevolgen voor de bedrijfsvoering. Deze ontwikkeling dwingt zorginstellingen tot samenwerkingsvormen die heel anders zijn dan door kostenreductie gedreven vormen als gemeenschappelijke inkoop of organisatie van facilitaire diensten.
Deze grote veranderingen in het speelveld en de risico´s voor zorginstellingen, brengen mee dat ook het toezicht daarop veranderd. Ook in het toezicht dient de geleverde kwaliteit en prestatie als maatschappelijke onderneming een belangrijkere plaats te krijgen om een oordeel te kunnen vormen over de continuïteit van de onderneming. In dat licht is de Zorgbrede Governance code in 2010 vernieuwd.

Inventarisatie onderzoek
Bij een grofmazig onderzoek naar het huidige toezicht in de Nederlandse ziekenhuizen uit de publieke jaardocumenten van 2010 valt echter een tweetal zaken op.

• Een constatering is dat medisch inhoudelijk kennis niet in alle raden van toezicht geborgd is. Bij twee van de acht academische ziekenhuizen heeft geen enkel lid van de raad van toezicht een medisch inhoudelijke achtergrond. Bij de grote STZ opleidingsziekenhuizen is deze medische inhoudelijke achtergrond bij de helft (14 van 28) niet vertegenwoordigd en in de kleinere algemene ziekenhuizen bij 28 van 57 ziekenhuizen niet.
•  Daarnaast is opvallend dat de omvang van de raden van toezicht sterk verschil en dat dit niet geheel congruent met de grootte van de organisaties. Academische ziekenhuizen hebben tussen de 5 en 9 toezichthouders, de grote STZ opleidingsziekenhuizen kennen 5 tot 7 toezichthouders, en bij kleinere algemene ziekenhuizen kennen in de helft van de gevallen 7 tot 9 toezichthouders. Het is opmerkelijk dat kleine algemene ziekenhuizen met omzet tussen de 80 en 130 miljoen euro soms grotere raden van toezicht hebben dan academische ziekenhuizen. Dit doet vermoeden dat de omvang van de raden van toezicht meer historisch gegroeid is dan gebaseerd is op een weloverwogen beslissing op basis van benodigde kwaliteiten.

Toezicht is geen erebaantje meer
Door de snelheid waarmee het zorglandschap verandert in Nederland is het aanstaande de kracht van het toezicht te vergroten en nog meer toe te gaan rusten op het inzicht krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg als uitkomstmaat. Immers door internet hebben patiënten een veel snellere en betere toegang tot informatie over hun gezondheid. Steeds meer zal de objectieve kwaliteit die geleverd is/wordt een lineaire relatie krijgen tot de duurzaamheid van de positie van de zorginstelling op midden en lange termijn en daarmee een risicofactor waarop ook modern toezicht zoals beschreven in de zorgbrede governance code een modernere aangepaste profilering vraagt. Elke raad van toezicht zou in dat licht kritisch naar zichzelf moeten kijken en over de eigen schaduw heen moeten kunnen stappen. Ook als dit betekent dat een erebaantje opgegeven wordt om de kwaliteit van het toezicht in de Nederlandse gezondheidszorg naar een hoger plan te tillen.

• Tweet