DSM een inadequaat instrument

In de neurowetenschap is de kritiek op de DSM ook volop en luid aanwezig, de onderliggende psychologische en vooral neurobiologische dimensies zijn veel productiever voor onderzoek. Echter, toe nu toe staat de M van DSM voor mental, mentale, psychische stoornissen. Het zou me vreemd voorkomen als dit concept nog een lang leven beschoren heeft. Nu alles wat voorheen mental was, wordt vervangen door brain zal het binnenkort Diagnostic and Statistical Manual of Brain Disorders worden. De meest gangbare verdediging die we tegenkomen om van hersenstoornissen te spreken is dat bij wat we vroeger psychische stoornissen noemden, de biologische factoren een belangrijke rol spelen. Dit wordt door de Hersenstichting al als voldoende gezien om depressie en ADHD op één rij te plaatsen met Alzheimer en Parkinson¹. We spreken echter van psychische stoornissen om dat psychische processen en patronen zoals gevoelens, emoties, cognities, gedrag, etc. opvallend verstoord zijn en hierbij ook de hypothese bestaat en aannemelijk is dat psychologische determinanten hierin het meeste werk doen.
De validiteit van een a-theoretisch nosologisch systeem is voorts ver zoek. De psychopathologie bestaat immers bij gratie van theoretische concepten; het beste komt dit nog tot uitdrukking in de persoonlijkheidsstoornissen: alleen al in de term zelf zit de theorie opgesloten. De validiteit lijkt toenemend te zijn opgeofferd aan een hogere betrouwbaarheid. Deze laatste is met de verschillende DSM versies toegenomen. In 1980 werden de persoonlijkheidsstoornissen op initiatief van Theodore Millon, een psycholoog en vermaard theoreticus over de persoonlijkheidsstoornissen, voor het eerst op een aparte as geplaatst. Toen bestond er nog weinig onderzoek en vooral door deze aparte aandacht is zowel het gebruik van deze categorieën als het onderzoek ernaar explosief toegenomen. Inmiddels blijkt dat de overlap tussen de tien persoonlijkheidsstoornissen zo groot is dat men meestal de restgroep moet gebruiken. Patiënten die beantwoorden aan de criteria van een zo’n stoornis beantwoorden meestal ook nog aan de criteria van een of twee andere. Voorts is er overlap tussen As I en As II, bij ongeveer de helft van de meer ernstige patiënten met een symptoom of syndroom dat op As I wordt geplaatst, kunnen er ook één of meerdere persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld worden. Het op deze wijze onderscheid maken zonder dat er een systematische theorie aan te pas komt leidt dan weer tot 1001 onderzoeksvragen. Het grote probleem is dat op deze manier geen echte kennis wordt geproduceerd die het inzicht vergroot in de concrete patiënt met kwetsbaarheden.

Een veel gebruikte categorie, de borderline persoonlijkheidsstoornis is geheel betekenisloos geworden omdat er talloze verschillende patiënten worden gevangen onder hetzelfde etiket. Hieronder volgen ter illustratie de criteria voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Herkent u zich in vier van de negen dan hoeft u zich geen zorgen te maken. Bij vijf uit negen mogelijkheden komen we op 126 combinaties. Dit soort problemen wordt opgeroepen door deze classificatie methodiek. De onderzoekers zijn weer een tijdje van de straat om na jaren te constateren dat het systeem zelf zwak is.
_________________________________________________________________________________
Een voortdurende aanwezig patroon van grandiositeit (in fantasie en gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf of meer van de volgende kenmerken:

1. een grandioos besef van eigen belangrijkheid (bijvoorbeeld: overdrijft prestaties en talenten, verwacht als superieur te worden erkend zonder daarbij behorende prestaties);

2. gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkt succes, macht, genialiteit, schoonheid of ideale liefde;

3. gelooft dat hij of zij ‘speciaal’ is en uniek en alleen begrepen kan worden door of geassocieerd kan worden met andere speciale mensen (of instellingen) met een hoge status;

4. eist buitensporige bewondering;

5. een besef recht te hebben op bepaalde dingen, c.q. onredelijke verwachtingen ten aanzien van een speciale, gunstige behandeling of automatische inwilliging van zijn of haar verwachtingen;

6. interpersoonlijke uitbuiting, maakt bijvoorbeeld gebruik (misbruik) van anderen om zijn of haar eigen doelen te bereiken;

7. gebrek aan empathie: onwillig om andermans gevoelens en behoeften te herkennen of zich ermee te identificeren;

8. is vaak jaloers op anderen of gelooft dat anderen jaloers zijn op hem of haar;

9. arrogante, hooghartige gedragingen of attitudes.

_________________________________________________________________________________

Een ander gevolg van een eenzijdig empirische benadering is dat geen enkele theorie over ontstaan en in standhoudende mechanismen een plaats in de DSM kreeg; er ontbreken harde onderzoeksgegevens. Een aansluiting op een bepaalde behandelwijze is hierdoor ver te zoeken. Met behulp van de classificatie van de DSM zijn 365 “verschillende” stoornissen ontstaan met als gevaar dat er ook naar wordt gestreefd 365 behandelprogramma’s protocollair aan te bieden. De samenhang en vaak hiërarchische ordening die bij psychische stoornissen bestaat wordt hier terzijde geschoven. Aangezien de koppeling tussen een descriptieve DSM categorie, bv. depressie in engere zin, en een behandeling problematisch is, helpt de categorie niet bij het vormgeven van specifieke aspecten van de behandeling, wel bij het opstellen van een empirisch gesteund behandelprotocol. Meer uitgebreide diagnostiek, met gebruikmaking van theoretische stromingen, is noodzakelijk om een behandeling van vooral een ernstige stoornis goed te indiceren. Hoe uitgebreider de diagnostiek, hoe minder belangrijk het label wordt dat middels classificatie is verkregen en des te meer de dimensies een rol spelen. De verschraling van een systeem dat alleen classificeert en niet diagnosticeert, alleen gericht is op de stoornis en niet op de mens, is vooral voor de clinicus zichtbaar.

¹ Deze verdediging werd door de directeur van de Hersenstichting in NRC handelsblad (18-2-2012) gegeven nadat ik de Stichting had gewezen op misleidende berichtgeving in een radiospotje, eveneens in NRC Handelsblad op 10-2-2012.

• Tweet